Przypadek 18 - Czy po wielu latach leczenia i w korelacji z obecnie prezentowanym obrazem klinicznym nie należałoby uwzględnić rozpoznania schizofrenii hebefrenicznej?

Pacjent 28-letni zgłosił się na oddział psychiatryczny z powodu uczucia ogólnego osłabienia i pustki emocjonalnej. Był leczony psychiatrycznie od 2013 r., wielokrotnie hospitalizowany z rozpoznaniami schizofrenii paranoidalnej i niezróżnicowanej. W wywiadzie jednokrotna próba samobójcza. Pacjent negował stosowanie substancji psychoaktywnych i spożywanie alkoholu. Przed hospitalizacją przyjmował 30 mg arypiprazolu 1-0-0 i 20 mg olanzapiny 0-0-1.

Pacjent ukończył szkołę zawodową, nigdy nie pracował, od 2013 r. utrzymywał się z renty. Mieszkał z rodziną. U jego brata rozpoznano zaburzenia ze spektrum autyzmu.

Na oddziale chory był wielomówny, przesadnie ugrzeczniony. Prezentował rozkojarzenie toku myślenia. Nastrój wesołkowaty, niedostosowany, z towarzyszącym chichotaniem. Obecne grymasowanie. W odniesieniu do innych pacjentów prezentował zachowania wyniosłe. Wielokrotnie skarżył się na ich ciężki stan, który utrudniał mu rekonwalescencję i odpoczynek. Zgłaszał zwiewne i urywkowe urojenia ksobno-prześladowcze, ugłaśniania myśli i głosy komentujące. Opowiadał o „reżyserze za uchem”, który jemu i mieszkańcom jego rodzinnej wsi udziela wskazówek, jak się zachować. Twierdził również, że tworzy scenariusze pobytu na oddziale dla siebie i innych pacjentów. Izolował się od pozostałych chorych i nie uczestniczył w zajęciach terapeutycznych. Prezentował tendencje do pseudofilozofowania. Wyrażał również chęć pobytu na kolejnych oddziałach psychiatrycznych (np. w Krakowie, ze względu na zabytki miasta).

Jeśli chodzi o farmakoterapię, pacjent podkreślał, że był już „leczony prawie wszystkim”. Z relacji rodziny wynikało, że efekty leczenia ustępowały po mniej więcej 2 tygodniach i wymagały zmiany leku. Do arypiprazolu i olanzapiny (w dawkach jak przed przyjęciem) dołączono zuklopentyksol depot. Ze względu na znaczny niepokój ruchowy i utrzymujące się objawy wytwórcze wycofano arypiprazol, wprowadzono doustnie zuklopentyksol 50 mg/24 h. Pacjent zgłaszał nasilenie urojeń, wiążąc pogorszenie stanu psychicznego ze stosowaniem tego leku. W związku z tym wycofano zuklopentyksol i włączono haloperydol 2 mg/24 h, uzyskując zmniejszenie nasilenia i częstotliwości objawów wytwórczych.

Pytania kliniczne:

Czy po wielu latach leczenia i w korelacji z obecnie prezentowanym obrazem klinicznym nie należałoby uwzględnić rozpoznania schizofrenii hebefrenicznej? Jakie powinno być dalsze postępowanie terapeutyczne?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek dotyczy chorego z relatywnie krótkim przebiegiem schizofrenii, u którego nigdy nie udało się uzyskać trwałej poprawy stanu psychicznego, co wynikało ze zgłaszanych działań niepożądanych, braku skuteczności zastosowanego leczenia oraz możliwego braku współpracy w terapii. Zwykle optymalnym postępowaniem w tej grupie pacjentów jest leczenie preparatami w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu (LAI – long acting injections). Aktualny brak poprawy stanu psychicznego może wynikać z faktu, że pacjent jest w okresie nieleczonej skutecznie psychozy od wielu lat (być może nawet od początku zachorowania). Taka sytuacja nie stanowi pozytywnego czynnika rokowniczego. Do tego w przypadku opisanego pacjenta dochodzą kolejne negatywne rokowniczo czynniki, takie jak płeć męska czy wczesny wiek zachorowania. Optymalna strategia dotycząca wyboru leczenia powinna obejmować próbę uzyskania remisji z użyciem atypowych leków przeciwpsychotycznych w formie LAI. Stosowanie klasycznych leków przeciwpsychotycznych u młodych mężczyzn z uwagi na wysokie ryzyko wywoływania objawów pozapiramidowych obecnie uznaje się za strategię kolejnego wyboru. Istotne jest, aby pamiętać, że nawet częściowa redukcja objawów prowadząca do pogłębienia wglądu chorobowego uzyskana dzięki LAI będzie w tym przypadku efektem oczekiwanym. W ramach kolejnego etapu terapii do LAI można dołączyć leki działające na te objawy schizofrenii, które utrzymają się mimo wdrożonego postępowania. Wydaje się, że przedstawiony przebieg choroby skłania do rozpoznania schizofrenii paranoidalnej u pacjenta, który nie współpracuje w leczeniu. Warto jednak zaznaczyć, że w myśl klasyfikacji ICD-11 zarzucono podział na podtypy schizofrenii. Zatem zgodnie z kryteriami diagnostycznymi zawartymi w ICD-11 prawidłowym rozpoznaniem u opisanego pacjenta byłaby schizofrenia.