Przypadek 19 - Jak powinno przebiegać dalsze leczenie pacjenta?

Pacjent 21-letni zgłosił się do poradni zdrowia psychicznego w towarzystwie babci, która zwróciła uwagę na występujące u niego zobojętnienie, senność, brak energii i utratę wszelkich zainteresowań. Chory na stałe mieszkał z babcią i mamą, która chorowała na schizofrenię. Matka i syn byli bezrobotni, utrzymywali się dzięki pomocy babci pracującej jako sprzątaczka.

W czasie wizyty pacjent był wycofany, z obniżonym napędem, bez kontaktu spontanicznego, blady afektywnie. Jednocześnie sprawiał wrażenie napiętego, z tendencją do dysforii. Wypowiedzi skąpe, na pytania odpowiadał monosylabami. Większość informacji na temat pacjenta przedstawiła babcia, która przyniosła na wizytę również kserokopie wypisów ze szpitali. Chory dwukrotnie przebywał na oddziałach psychiatrycznych: po raz pierwszy z powodu epizodu psychozy, po raz drugi – ze względu na zaostrzenie schizofrenii paranoidalnej, rozpoznanej podczas wcześniejszej hospitalizacji. Zarówno w czasie pierwszego, jak i drugiego pobytu w szpitalu podejmowano liczne próby stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjent był leczony amisulprydem, sulpirydem, arypiprazolem, kwetiapiną, haloperydolem, rysperydonem i zuklopentyksolem (w maksymalnych dawkach oraz w terapii skojarzonej). Ostatecznie został wypisany w stanie częściowej remisji z zaleceniem stosowania 15 mg olanzapiny 0-0-1. Leczenie spowodowało liczne objawy niepożądane: spadek energii, wrażenie bycia w letargu, pomiędzy jawą a snem, brak możliwości skupienia się na codziennych czynnościach oraz znaczny przyrost masy ciała (prawie 30 kg w ciągu pół roku) i narastającą insulinooporność. Zanik aktywności i zainteresowań wtórnie przyczyniał się do wzrostu wagi. Nieskuteczne leczenie i związane z nim działania niepożądane, utrzymujące się objawy oraz złe samopoczucie przyczyniły się do próby samobójczej pacjenta.

Po wnikliwej analizie stanu chorego stwierdzono, że spełnia on wszystkie kryteria rozpoznania schizofrenii z dominacją objawów negatywnych (ubytkowych). U pacjenta występowały: spłycenie afektu, awolicja, utrata zainteresowań i relacji z innymi osobami, zubożenie funkcji poznawczych, stępienie emocjonalne. W związku z obrazem klinicznym choroby zadecydowano o odstawieniu olanzapiny i włączeniu do leczenia kariprazyny we wzrastających dawkach (od 3 mg/24 h). Dzięki zastosowanemu leczeniu już po kilku dniach nastąpiła znaczna poprawa. Pacjent stał się aktywniejszy, żywszy afektywnie, miał więcej energii. Zaczął spontanicznie nawiązywać kontakt z członkami rodziny i ze znajomymi. Sam inicjował rozmowy i chętnie uczestniczył we wspólnych aktywnościach, takich jak gotowanie czy oglądanie meczów piłki nożnej. Kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia znalazł pracę i utrzymał ją przez pół roku. Nie wypowiadał urojeń, negował występowanie myśli samobójczych i omamów. Dodatkowym efektem było uzyskanie stabilizacji masy ciała. Poprawiła się także jakość snu. Chory bardzo dobrze tolerował leczenie i był z niego zadowolony.

Niestety, po zaprzyjaźnieniu się z kolegami z pracy pacjent zwierzył się im, że choruje na schizofrenię i przyjmuje kariprazynę. Znajomi przekonali go do odstawienia leku. Kilkanaście dni po przerwaniu leczenia chory z poważnym zaostrzeniem schizofrenii (gwałtowne pogorszenie nastroju, myśli samobójcze, urojenia i omamy słuchowe) ponownie trafił do szpitala.

Pytanie kliniczne:

Jak powinno przebiegać dalsze leczenie pacjenta?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Analiza opisanego przypadku wskazuje, że pacjent choruje na schizofrenię z dominującymi objawami negatywnymi oraz że osiągnął satysfakcjonującą remisję choroby w efekcie stosowania kariprazyny. Pomimo dobrej tolerancji leczenia pacjent odstawił samowolnie lek, co mogło wynikać z niedostatecznej wiedzy lub edukacji dotyczącej choroby. Optymalnym postępowaniem terapeutycznym będzie powrót do leczenia kariprazyną w dawkach terapeutycznych oraz położenie nacisku na oddziaływania psychoedukacyjne skierowane zarówno do chorego, jak i jego rodziny. Warto zaproponować pacjentowi dalszą opiekę psychiatryczną w ramach opieki środowiskowej, co zapewni możliwość stałego wsparcia specjalistycznego oraz pozwoli stale wzmacniać świadomość i poszerzać wiedzę na temat choroby.