Przypadek 20 - Jak prowadzić terapię i rehabilitację psychiatryczną pacjenta ze schizofrenią lekooporną o ciężkim, bezremisyjnym przebiegu?

Pacjent 53-letni, kawaler, rencista, mieszkający z rodziną generacyjną. W wywiadzie rodzinnym obecność chorób psychicznych: ojciec i siostra chorego również leczyli się z powodu schizofrenii paranoidalnej. W domu panowały trudne warunki życiowe, a relacje między członkami rodziny nie układały się dobrze.

Zaburzenia psychiczne stwierdzono u pacjenta po raz pierwszy w wieku 22 lat. Od tego czasu był 14 razy hospitalizowany psychiatrycznie z rozpoznaniem F20. Chory kilkukrotnie podejmował próby samobójcze, przejawiał zachowania autodestrukcyjne (uderzał głową w ścianę), miał także myśli natrętne dotyczące winy, kary, popełnionych występków. Przebieg choroby był wyjątkowo ciężki, bezremisyjny, z cechami przewlekłości i lekooporności. Dwie serie zabiegów elektrowstrząsowych nie przyniosły rezultatów.

W czasie trwającej wiele lat choroby pacjent zgłaszał się na wizyty ambulatoryjne i stosował zalecane leki. Podejmowano próby oddziaływań środowiskowych, jednak chory nie realizował związanych z nimi zaleceń.

Ostatnia hospitalizacja pacjenta była podyktowana koniecznością odstawienia diazepamu, który przyjmował niemal codziennie z powodu lęku i niepokoju. Chory doświadczał halucynacji słuchowych o charakterze obraźliwym dla niego, imperatywnym, wypowiadał urojenia prześladowcze i depresyjne (urojenia winy i kary). Potwierdzał występowanie omamów wzrokowych. Przeżycia psychotyczne miały silne podłoże religijne. Był przy tym autystyczny i blady afektywnie.

W trakcie 3-miesięcznej hospitalizacji nie uzyskano pełnej remisji opisanych objawów. Obserwowano jednak, że pacjent jest w lepszym stanie psychicznym, chętniej angażuje się w zajęcia na oddziale i nawiązuje kontakt z innymi. Został wypisany ze szpitala po dłuższym okresie abstynencji od środków uspokajających (benzodiazepiny) z niewielką, okresowo widoczną poprawą stanu psychicznego.

Zastosowane leczenie: klozapina w dawce maksymalnej 400 mg/24 h, lewomepromazyna w dawce maksymalnej 125 mg/24 h, hydroksyzyna w dawce maksymalnej 125 mg/24 h, flupentyksol depot w dawce maksymalnej 40 mg/ml (2 amp.). Wymienione leki pacjent przyjmował przez cały okres hospitalizacji. Przez pierwsze 2 tygodnie otrzymywał także haloperydol w dawce maksymalnej 5 mg/24 h oraz klorazepan w dawce maksymalnej 30 mg/24 h, stopniowo odstawiany. Zalecono przyjmowanie klozapiny w dawce 100 mg 1+1+3, lewomepromazyny w dawce 25 mg 1+1+4, propranololu 30 mg/24 h i hydroksyzyny 175 mg/24 h oraz regularne wykonywanie iniekcji flupentyksolu depot 20 mg/ml (amp.) co 10 dni.

Pytanie kliniczne:

Jak prowadzić terapię i rehabilitację psychiatryczną pacjenta ze schizofrenią lekooporną o ciężkim, bezremisyjnym przebiegu?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia wieloletni przebieg schizofrenii u osoby obciążonej rodzinnie tą chorobą. Wybrana strategia postępowania terapeutycznego była prawidłowa, ale nie doprowadziła do remisji objawów. W takiej sytuacji należy rozważyć terapię elektrowstrząsową (EW), jeśli nie była wcześniej stosowana. Możliwe jest również zmodyfikowanie dotychczasowej farmakoterapii – stopniowe zwiększanie dawkowania klozapiny do 700-900 mg/24 h, z kontrolą stężenia leku we krwi. Kolejnym krokiem w przypadku braku poprawy w przebiegu schizofrenii lekoopornej jest terapia skojarzona klozapiną i atypowym lekiem przeciwpsychotycznym lub – w drugiej kolejności – klasycznym neuroleptykiem. Warto przypomnieć, że na optymalny efekt terapeutyczny klozapiny trzeba czekać co najmniej 12 tygodni od ustalenia ostatecznej dawki terapeutycznej. Należy również zwrócić uwagę, że zalecana dobowa dawka hydroksyzyny nie powinna przekraczać 100 mg/24 h.