Przypadek 22 - Na co zwrócić szczególną uwagę, lecząc pacjentkę ze schizofrenią o wczesnym początku?

Pacjentka 27-letnia, od 6 lat leczona psychiatrycznie z powodu schizofrenii paranoidalnej, dotychczas trzykrotnie hospitalizowana. W ramach postępowania terapeutycznego stosowano różne kombinacje leków, w tym preparaty w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu (LAI – long-acting injection) oraz klozapinę – ze względu na zaburzenia rytmu serca odstąpiono od tego typu leczenia. Pacjentka przeszła serię elektrowstrząsów, z umiarkowaną poprawą. Za pomocą farmakoterapii udało się opanować objawy wytwórcze w postaci głosów komentujących i imperatywnych, jednak w obrazie klinicznym obserwowano postępujące deficyty poznawcze, abulię i izolację społeczną (obecne od początku choroby).

Pacjentka pozostawała nieaktywna zawodowo, mimo ukończenia studiów jeszcze przed zachorowaniem. Mieszkała z rodzicami, którzy się nią opiekowali. Niechętnie opuszczała dom. W rozmowie zwracało uwagę ubóstwo mowy. Występowała słaba modulacja afektu i bierność. Pacjentka narzekała na problemy z pamięcią, koncentracją, myśleniem. 

Ze względu na dominujące w obrazie klinicznym przetrwałe objawy negatywne podjęto próbę włączenia kariprazyny w warunkach szpitalnych. Przy przyjęciu chora pozostawała w dobrym kontakcie słowno-logicznym, zorientowana wielokierunkowo prawidłowo, w nastroju wyrównanym. Afekt blady, słabo modulowany. Spowolniała psychoruchowo. Wypowiedzi krótkie, lakoniczne. Nie wypowiadała urojeń, nie ujawniała omamów. Negowała myśli i zamiary suicydalne. Przyjmowała olanzapinę 0-0-15, zyprazydon 80-0-80, haloperydol 0-2-2, lewomepromazynę 25-0-0, karbamazepinę 400-0-200, doraźnie: lorazepam 1 mg, lewomepromazynę 25 mg. Podczas hospitalizacji zmodyfikowano farmakoterapię, wprowadzając kariprazynę do 6 mg/24 h. Jednocześnie stopniowo redukowano dawki dotychczas stosowanych leków. Pacjentka nie zgłaszała działań niepożądanych. W dniu wypisu przyjmowała kariprazynę 6-0-0 i olanzapinę 0-0-15. Zaobserwowano poprawę napędu, motywacji, ekspresji emocjonalnej i ogólnego samopoczucia.

Chora zaczęła uczestniczyć w zajęciach aktywizujących w ramach programu pomocy osobom z chorobami psychicznymi. Znalazła również partnera.

Pacjentka dobrze toleruje nowe leczenie i jest zadowolona z mniejszej ilości przyjmowanych leków.

Pytanie kliniczne:

Na co zwrócić szczególną uwagę, lecząc pacjentkę ze schizofrenią o wczesnym początku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Analizowany przypadek przedstawia pacjentkę z wczesnym początkiem schizofrenii. Przekłada się to na gorszy rokowniczo przebieg choroby. Z tego powodu należy zakładać, że pacjentka może wymagać intensywnych oddziaływań farmakologicznych, w tym również stosowania polifarmakoterapii. Taka sytuacja zaistniała w opisanym przypadku. U pacjentki próbowano stosować leki w iniekcji o przedłużonym uwalnianiu oraz klozapinę, jednak z uwagi na objawy niepożądane trzeba było je odstawić. Obraz kliniczny wskazuje na występowanie zarówno nasilonych objawów pozytywnych, jak i negatywnych choroby podstawowej, zatem optymalną strategią farmakologiczną będzie połączenie leków, które są równocześnie silnymi modulatorami receptorów D2 i D3. Ostatecznie u pacjentki zastosowano z pozytywnym skutkiem leczenie za pomocą kariprazyny i olanzapiny, co stanowi bezpieczne połączenie. Pozwoliło to uzyskać optymalną poprawę stanu psychicznego.