Przypadek 23 - Jaka strategia terapeutyczna byłaby najlepsza w opisanym przypadku?

Pacjent 30-letni, kawaler, bezdzietny, mieszkający z rodzicami, będący na rencie z tytułu choroby podstawowej. Leczony psychiatrycznie od 2008 r., dwukrotnie hospitalizowany na oddziałach psychiatrycznych z rozpoznaniem schizofrenii katatonicznej (w 2017 i 2022 r.). Mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć ze skierowaniem z powodu zaostrzenia choroby. Z relacji towarzyszącej mu rodziny wynikało, że od kilku tygodni nie zażywał leków (amisulpryd 400 mg/24 h, klozapina 200 mg/24 h).

Przy przyjęciu: pacjent pod wpływem silnych doznań psychotycznych, nawiązuje powierzchowny kontakt werbalny, zastyga w jednej pozycji. Chory mutystyczny, amimiczny, nie przejawia żadnych emocji, dominują nasilone zaburzenia psychomotoryczne – osłupienie, negatywizm bierny, brak spontanicznych ruchów. Stan psychiczny trudny do pełnej oceny. Pacjent nieleczony somatycznie, neguje zażywanie środków psychoaktywnych, alkohol spożywa tylko okazjonalnie (w chwili badania trzeźwy). Zaprzecza występowaniu napadów padaczkowych i urazów głowy.

Na oddziale: pacjent pod wpływem doznań psychotycznych, niewspółpracujący. Wybiórczo odpowiada na zadawane pytania, uśmiecha się nieadekwatnie do sytuacji. Negatywistyczny, dziwaczny w zachowaniu. Z uwagi na odmowę przyjmowania leków doustnych zlecono iniekcje domięśniowe (arypiprazol 3 × 1 amp. i.m., lorazepam 3 × 1 amp. i.m.). 

W trakcie hospitalizacji pacjent okresowo pobudzony psychoruchowo, agresywny czynnie w stosunku do otoczenia (zastosowano przymus bezpośredni w postaci pasów czterokończynowych).

Chory doświadczający wyraźnego lęku, chwilami płaczliwy, perseweruje słownie, nocą cierpi na bezsenność. Pozostaje pod wpływem doznań psychotycznych. Ze względu na odmowę przyjmowania posiłków założono sondę nosowo-żołądkową. W wykonanej tomografii komputerowej głowy – bez istotnych odchyleń.

Przez wiele tygodni pobytu na oddziale nie odnotowano poprawy w stanie pacjenta. Chory wymagał pomocy personelu w czynnościach pielęgnacyjnych. Po włączeniu do leczenia klozapiny 600 mg/24 h nastąpiło wyraźne polepszenie stanu psychicznego i funkcjonowania. Pacjent został wypisany z zaleceniem kontynuacji leczenia w trybie ambulatoryjnym.

Pytanie kliniczne:

Jaka strategia terapeutyczna byłaby najlepsza w opisanym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Przedstawiony przypadek zawiera opis pacjenta ze schizofrenią o wczesnym początku. Wiąże się ona z reguły z gorszym rokowaniem. Wskazują na to opisane strategie terapeutyczne i obraz stanu psychicznego pacjenta. Dominowały u niego nasilone objawy psychomotoryczne i katatoniczne. W przypadku lekoopornych zaburzeń psychotycznych wynikających ze schizofrenii należy rozważyć zastosowanie leczenia klozapiną. Taką strategię terapeutyczną wdrożono u przedstawionego chorego z dobrym skutkiem, uzyskując optymalny efekt terapeutyczny. Stosując terapię klozapiną w grupie pacjentów z wcześniejszą lekoopornością, trzeba pamiętać, że efekt kliniczny działania leku jest zwykle odroczony i należy go oczekiwać nawet do 12 tygodni od uzyskania dawki terapeutycznej. Kolejną istotną kwestią jest konieczność systematycznej kontroli obrazu krwi. Dodatkowo warto zaznaczyć, że u opisanego pacjenta skuteczną strategią terapeutyczną, która mogłaby stanowić alternatywę dla leczenia klozapiną, są elektrowstrząsy. Ich efekt terapeutyczny może być szybszy, a ponadto ta metoda nie jest obarczona tak dużym ryzykiem powikłań.