Przypadek 24 - Czy rozpoznanie ustalone u opisanego pacjenta było prawidłowe?

Mężczyzna 30-letni, z obciążonym wywiadem rodzinnym (brat matki leczył się z powodu schizofrenii paranoidalnej). W okresie licealnym pacjent zaczął mieć trudności w kontaktach z rówieśnikami, doszło do obniżenia nastroju. Z powodu lęków społecznych wdrożono leczenie fluoksetyną. W czasie studiów pacjent był wycofany i niechętnie podejmował kontakty społeczne. Po zakończeniu kształcenia rozpoczął pracę. W 24 r.ż., podczas wyjazdu za granicę, wystąpiły u niego omamy słuchowe, urojenia prześladowcze, ksobne, odsłonięcia myśli. Po powrocie do kraju był hospitalizowany psychiatrycznie z rozpoznaniem ostrych wielopostaciowych zaburzeń psychotycznych z objawami schizofrenii. W czasie pobytu w szpitalu zgłaszał problemy z identyfikacją płciową, myśli samobójcze wtórne do obraźliwych, zagrażających głosów oraz obniżony nastrój. W tomografii komputerowej głowy – bez odchyleń. W elektroencefalografii stwierdzono nieliczne fale theta w okolicach skroniowych. Po zastosowaniu arypiprazolu (2 × 15 mg) i sertraliny (2 × 50 mg) uzyskano poprawę.

Pacjent trafił ponownie do szpitala po miesięcznej przerwie. Nastrój obniżony, kontakt skąpy, wypowiedzi niespontaniczne. Chory potwierdzał nastawienie ksobne, prześladowcze oraz lęk społeczny. Skarżył się na problemy z koncentracją i pamięcią. Ze względu na obniżoną aktywność, apatię, postawę rezygnacyjną i anhedonię zwiększono dawkę sertraliny do 200 mg/24 h. 

Po opuszczeniu szpitala pacjent pozostawał pod opieką poradni zdrowia psychicznego. Jak twierdził, rozpoznano u niego chorobę afektywną dwubiegunową. W ostatnim czasie przyjmował lamotryginę, kwetiapinę i piracetam. Po 6 latach od poprzedniej hospitalizacji został dowieziony na izbę przyjęć przez zespół ratownictwa medycznego w asyście policji. Był agresywny wobec ojca, któremu groził śmiercią i popełnieniem samobójstwa. 

Przy przyjęciu pacjent w kontakcie powierzchownym, blady afektywnie, zachowywał się dziwacznie, sprawiał wrażenie dyssymulującego objawy wytwórcze. Nastawiony ksobnie do rodziców, uważał, że działają z premedytacją, aby mu zaszkodzić, manipulują nim, wykradają jego dokumenty i pieniądze. Pacjent obawiał się innych ludzi. Drażnili go współpracownicy, miał wrażenie, że śmieją się za jego plecami, obmawiają go. Twierdził, że w ostatnich tygodniach słyszał dwa głosy, które rozmawiały ze sobą, mówiły także do niego i komentowały jego zachowanie („pytały, czy uda im się mnie złamać”). Chory cierpiał ponadto na bezsenność. 

Na oddziale pacjent zachowywał się na ogół spokojnie. Początkowo w nastroju obojętnym, afekt słabo modulowany. Izolował się od innych chorych, większość czasu spędzał samotnie. Był drażliwy, napięty, przejawiał dziwaczne zachowania. Okresowo jego wypowiedzi były nielogiczne. Wypowiadał urojenia prześladowcze, ksobne pod adresem rodziców. Relacjonował obecność omamów słuchowych. Zastosowano: arypiprazol 30 mg i kwetiapinę XR w dawce stopniowo zwiększanej do 400 mg/24 h. Uzyskano stabilizację nastroju i napędu, ustąpienie urojeń i problemów ze snem. Utrzymywały się jednak omamy słuchowe o niewielkim natężeniu i neutralnych treściach. 

Pacjent został wypisany z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej w stanie częściowej poprawy zdrowia psychicznego, ze skierowaniem na oddział rehabilitacji psychiatrycznej.

Pytanie kliniczne:

Czy rozpoznanie ustalone u opisanego pacjenta było prawidłowe?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Analiza przebiegu klinicznego choroby od początku pojawienia się objawów psychopatologicznych wskazuje, że w diagnostyce różnicowej w opisanym przypadku należało brać pod uwagę: zaburzenia osobowości, zaburzenia depresyjne, chorobę afektywną dwubiegunową, schizofrenię, transpłciowość. Cenną informacją diagnostyczną jest poprawa stanu psychicznego występująca zawsze po zastosowaniu neuroleptyków oraz brak efektu lub negatywny wpływ leków przeciwdepresyjnych. Ostateczne postawienie diagnozy schizofrenii na tym etapie choroby należy uznać za prawidłowe, ponieważ spełnione są wszystkie osiowe kryteria diagnostyczne. Zgodnie z klasyfikacją ICD-11, rozpoznając schizofrenię, można użyć dodatkowych specyfikatorów określających rodzaj dominujących objawów oraz określić ich nasilenie. Wśród wspomnianych specyfikatorów znajdują się objawy maniakalne i depresyjne.