Przypadek 25 - Jakie postępowanie terapeutyczne byłoby optymalne w opisanym przypadku?

Pacjent 39-letni został przyjęty do kliniki psychiatrii z powodu istotnego pogorszenia funkcjonowania, do którego doszło w ostatnich miesiącach. Chory był objęty leczeniem psychiatrycznym od 10 lat, w tym od ponad 8 lat z rozpoznaniem schizofrenii. W przeszłości był jednokrotnie hospitalizowany psychiatrycznie (w 2019 r.). Nigdy nie korzystał z pomocy psychologicznej ani nie uczęszczał na psychoterapię. Od 2019 r. przyjmował na stałe: lewomepromazynę 50 mg/24 h, wenlafaksynę 75 mg/24 h, amisulpryd 400 mg/24 h, rysperydon 4 mg/24 h. Od 3 lat był na rencie z powodu niezdolności do pracy. W ostatnim roku, do czasu pogorszenia, uczestniczył w warsztatach terapii zajęciowej.

W wywiadzie: stosowanie marihuany w przeszłości, obecnie uzależnienie od nikotyny (około 20 papierosów na dobę). U pacjenta współwystępowała otyłość – w dniu przyjęcia do kliniki masa ciała wynosiła 120 kg, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) = 39,2. Powodem bieżącej hospitalizacji były skargi na pojawiający się w głowie męski głos, który kazał pacjentowi się poprawić; występowały również natrętne myśli dotyczące przeszłości (chory nie sprecyzował ich treści). Pacjent nie czuł się bezpiecznie wśród ludzi, obawiał się, że coś mu zrobią, nie potrafił jednak bliżej określić swoich obaw. Oprócz tego zgłaszał pogorszenie nastroju, spadek energii, trudności z regularnym przyjmowaniem leków, zaniedbania higieniczne oraz problemy ze snem (chodził wcześnie spać, po czym wybudzał się w nocy, zjadał dodatkowy posiłek i rano zalegał w łóżku). Pacjent skarżył się również na przewlekle wzmożony apetyt. Z relacji rodziny wynikało, że podstawowym problemem chorego w ostatnich miesiącach był marazm, brak jakiejkolwiek aktywności i motywacji. 

Stan psychiczny w dniu przyjęcia: kontakt nieco utrudniony, pacjent momentami sprawiał wrażenie, jakby nie rozumiał zadawanych pytań, odpowiadał poza płaszczyzną pytania, po chwili namysłu, wypowiedzi były skąpe, mało precyzyjne. Zorientowany wielokierunkowo prawidłowo. Nastrój płytko obniżony, afekt blady, słabo modulowany. Napęd nieznacznie obniżony. Chory zaprzeczał występowaniu omamów (ostatnie pojawiły się 2 miesiące wcześniej), nie sprawiał wrażenia halucynującego. Nie wypowiadał urojeń. Skarżył się na natłok myśli, zwłaszcza natrętnych i przykrych dotyczących przeszłości. Tok myślenia spowolniony, lepkość myślenia. Pacjent negował myśli i zamiary samobójcze. Sen nocny zaburzony: zbyt wczesne zasypianie, nocne wybudzenia z napadami głodu, trudności z porannym wstawaniem. Apetyt znacznie wzmożony. 

Podczas hospitalizacji zmodyfikowano farmakoterapię: początkowo odstawiono lewomepromazynę i amisulpryd oraz włączono arypiprazol do dawki 22,5 mg/24 h, zredukowano także dawkę dobową rysperydonu do 1 mg/24 h. Z powodu braku efektu w postaci aktywizacji pacjenta, z uwagi na uporczywe, dominujące i obecne od początku choroby objawy negatywne (awolicja, brak potrzeby utrzymywania kontaktów społecznych, blady afekt, trudności z wewnętrzną motywacją do działania) w trzecim tygodniu hospitalizacji dołączono do leczenia kariprazynę do dawki 4,5 mg/24 h, a następnie odstawiono arypiprazol. Zaobserwowano stopniową poprawę stanu psychicznego – wzrost aktywności codziennej, poprawę nastroju i niewielkie ożywienie afektu, ustąpienie natręctw i niesprecyzowanych obaw. Co więcej – ku zaskoczeniu personelu oddziału – pacjent zgłaszał zmniejszenie apetytu i ustąpienie napadów głodu. Do końca hospitalizacji obserwowano stałą redukcję masy ciała. Chory zaczął codziennie ćwiczyć, korzystając z przyklinicznej siłowni outdoorowej. Opuścił oddział z masą ciała 107 kg, co odpowiadało BMI = 34,9 (redukcja o ponad 4 pkt w ciągu 57 dni hospitalizacji). 

Stan psychiczny pod koniec pobytu w klinice: świadomość jasna, orientacja wielokierunkowo prawidłowa. Kontakt logiczny, wypowiedzi dość skąpe. Nastrój i napęd wyrównane, aktywność dowolna zachowana, afekt nieco blady, adekwatny. Pacjent nie wypowiadał urojeń, zaprzeczał występowaniu omamów. Stanowczo negował myśli i zamiary samobójcze oraz występowanie lęków i natręctw. Pamięć orientacyjnie niezaburzona, koncentracja uwagi adekwatna, sen nocny i apetyt prawidłowe. Po zakończeniu hospitalizacji mężczyzna planował wrócić na warsztaty terapii zajęciowej, miał sprecyzowane plany, czym będzie się zajmował w tym czasie. Zamierzał również powrócić do regularnej aktywności fizycznej, której zaniechał w ostatnich latach. Siostra chorego, która odebrała go z kliniki, także dostrzegła poprawę w zakresie napędu, motywacji do działania i aktywizacji pacjenta.

Pytanie kliniczne:

Jakie postępowanie terapeutyczne byłoby optymalne w opisanym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia pacjenta leczącego się od wielu lat z powodu schizofrenii. W terapii stosowano klasyczny neuroleptyk – lewomepromazynę, a także amisulpryd i rysperydon, który jest silnym antagonistą receptorów D2. Wdrożona strategia terapeutyczna spowodowała poprawę w zakresie objawów pozytywnych, ale nie wpłynęła korzystnie na objawy negatywne, a ponadto wiązała się z wyjątkowo niekorzystnym wpływem na parametry metaboliczne, powodując znaczny przyrost masy ciała. U omawianego pacjenta optymalną strategię terapeutyczną stanowi stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych o niskim ryzyku metabolicznym, równocześnie skutecznych w niwelowaniu objawów negatywnych choroby podstawowej. Ostatecznie do leczenia wprowadzono kariprazynę w monoterapii. Okazało się to skutecznym postępowaniem terapeutycznym, a zarazem wpłynęło pozytywnie na redukcję apetytu i masy ciała. W przyszłości można rozważyć zwiększenie dawki kariprazyny.