Przypadek 26 - W jakim tempie należy redukować dawki stosowanych leków, zastępując dotychczasowe leczenie kariprazyną?

Pacjent 26-letni, z 5-letnim wywiadem schizofrenii, leczony ambulatoryjnie w różnych ośrodkach. Dotychczas nie był hospitalizowany psychiatrycznie (z powodu negatywnego nastawienia do pobytu na oddziale zamkniętym). Wykształcenie średnie, kawaler, bezdzietny. Mieszka z rodzicami, pracuje dorywczo. Somatycznie obciążony nadciśnieniem tętniczym, widoczna otyłość II stopnia – wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) = 38. Z wywiadu: w początkowym okresie choroby pacjent wypowiadał urojenia ksobne, prześladowcze, wielkościowe, religijne. Był leczony rysperydonem, po którym pojawiła się akatyzja, lek zastąpiono olanzapiną do 20 mg/24 h oraz arypiprazolem do 30 mg/24 h. Objawy urojeniowe się wycofały. W trakcie leczenia olanzapiną pacjent znacząco przybrał na wadze (około 25 kg). Pojawiły się objawy negatywne w postaci abulii, awolicji, spłycenia afektu. Pacjent zgłaszał pogorszenie nastroju, spadek napędu, trudności w zmotywowaniu się do pracy. Do leczenia dołączono escytalopram, który następnie zastąpiono wortioksetyną do 10 mg/24 h – w obu przypadkach bez skutku. Podczas wizyty oceniono występowanie objawów negatywnych za pomocą Kwestionariusza do Oceny Przeważających Objawów Negatywnych, uzyskując następujący wynik: „Pacjent spełnia kryteria przeważających i przetrwałych objawów negatywnych”. Po rozmowie z chorym na temat objawów negatywnych schizofrenii postanowiono dołączyć do leczenia kariprazynę oraz stopniowo zredukować dawki pozostałych leków. 

Pytanie kliniczne:

W jakim tempie należy redukować dawki stosowanych leków, zastępując dotychczasowe leczenie kariprazyną?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia młodego pacjenta z 5-letnim wywiadem w kierunku schizofrenii, leczonego rysperydonem, który wywołał u niego nasilone objawy pozapiramidowe. Następnie w terapii zastosowano olanzapinę w połączeniu z arypiprazolem w maksymalnych dawkach terapeutycznych. Łączne stosowanie tych leków powodowało systematyczny, znaczny przyrost masy ciała, dodatkowo pojawiły się objawy negatywne choroby podstawowej. Włączenie leków przeciwdepresyjnych – wortioksetyny i escytalopramu okazało się nieskuteczne. Warto zaznaczyć, że leki przeciwdepresyjne nie są rekomendowaną strategią w leczeniu objawów negatywnych schizofrenii. Optymalnym postępowaniem terapeutycznym w przypadku tego pacjenta jest zastąpienie olanzapiny kariprazyną, przy utrzymywaniu stałej dawki arypiprazolu. Zamiana olanzapiny na kariprazynę powinna być realizowana na tzw. zakładkę, w ciągu około 2 tygodni, w warunkach szpitalnych. Szybszą zamianę olanzapiny na kariprazynę umożliwia fakt, że pacjent cały czas przyjmuje maksymalną dawkę arypiprazolu. Oczekiwanym skutkiem takiej zmiany farmakoterapii jest stosowanie przede wszystkim leków o niskim potencjale ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego oraz optymalne działanie zarówno na objawy pozytywne, jak i negatywne. W perspektywie czasu, w przypadku konieczności dalszego podawania dwóch neuroleptyków można rozważyć zastosowanie arypiprazolu w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu; można także zastanowić się nad pozostawieniem jednego neuroleptyku, jeśli stan psychiczny będzie na to pozwalał.