Przypadek 27 - Czy należy podjąć próbę zredukowania dawki klozapiny w przypadku skuteczności dotychczasowego leczenia?

Pacjent 64-letni, z wieloletnim wywiadem schizofrenii paranoidalnej i uzależnienia od benzodiazepin, został przyjęty na oddział z powodu pogorszenia stanu psychicznego. Chory zgłaszał przewlekłe zmęczenie, trudności w zebraniu myśli, pogorszenie funkcji poznawczych oraz liczne dolegliwości o charakterze somatycznych objawów lęku. Pacjent przyjmował klozapinę w dawce dobowej do 400 mg/24 h. Ambulatoryjnie przy próbie redukcji dawki pojawiały się halucynacje wzrokowe oraz objawy o charakterze urojeń prześladowczych. Powrót do uprzednio stosowanej dawki spowodował wycofanie się objawów pozytywnych, nasilając negatywne. Próba dołączenia arypiprazolu nie przyniosła efektu, w związku z czym pacjent został skierowany do szpitala. Na oddziale chory blady afektywnie, zalegający w łóżku, nie nawiązywał kontaktu z innymi pacjentami. Kontakt utrudniony, wypowiedzi ambisententne, stereotypowo zgłaszane różne dolegliwości. W nastroju obniżonym, spowolniały psychoruchowo. Potwierdzał występowanie zaburzeń lękowych. Do leczenia dołączono pregabalinę w dawce wzrastającej do 225 mg/24 h. Odstawiono arypiprazol, włączono kariprazynę w dawce 3 mg. Utrzymano dotychczasową dawkę klozapiny. Zastosowana farmakoterapia przyniosła oczekiwany skutek. 

Pytanie kliniczne:

Czy należy podjąć próbę zredukowania dawki klozapiny w przypadku skuteczności dotychczasowego leczenia?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek przedstawia trudną sytuację kliniczną pacjenta z poważną chorobą psychiczną w postaci schizofrenii, ze współistniejącym wieloletnim uzależnieniem od benzodiazepin. U chorego z takim wywiadem możemy spodziewać się nie tylko objawów związanych z długotrwałym stosowaniem neuroleptyków oraz naturalnym przebiegiem wieloletniej schizofrenii, lecz także ze skutkami przewlekłego stosowania benzodiazepin. Na objawy pierwotne z kręgu schizofrenii w różnej perspektywie czasowej mogą nakładać się objawy związane z przedawkowaniem lub objawy abstynencyjne związane ze stosowaniem tej grupy leków. W takim przypadku decyzję o zmianie strategii terapeutycznej należy podejmować z dużą ostrożnością, wspierać ją zebranym dokładnie wywiadem oraz dłuższą obserwacją stanu psychicznego pacjenta. Dołączenie stabilizatora nastroju i leku przeciwlękowego u chorego uzależnionego od leków uspokajających jest dobrym wyborem terapeutycznym, podobnie jak zastosowanie kariprazyny w celu redukcji objawów negatywnych schizofrenii. Warto zaznaczyć, że przy stosowaniu klozapiny, kariprazyny i pregabaliny w politerapii należy okresowo kontrolować EKG.