Przypadek 28

Pacjentka 33-letnia, z wywiadem w kierunku transseksualizmu typu M/K, po prawnej korekcie płci, przed korektą hormonalną i chirurgiczną. Przejawiała agresję słowną i fizyczną wobec rodziny. Została przywieziona przez zespół ratownictwa medycznego z kościoła, gdzie modliła się przez kilka godzin, leżąc przed ołtarzem. W trakcie interwencji ZRM negatywistyczna czynnie, mutystyczna. Konieczna okazała się interwencja policji w celu wyprowadzenia jej z kościoła.

Chora była kilkukrotnie hospitalizowana psychiatrycznie. Po raz pierwszy trafiła do szpitala jako dziecko – leczono ją w związku z zaburzeniami lękowymi i mutyzmem wybiórczym (udało się uzyskać znaczną poprawę funkcjonowania). Ostatnia hospitalizacja odbyła się w ubiegłym roku (brak dokumentacji).

W izbie przyjęć pacjentka podkreślała, że nie rozumie powodu interwencji ZRM i policji. Twierdziła, że po prostu modliła się w kaplicy. Jednocześnie zgłosiła, że od kilku miesięcy doświadcza ataków złych duchów. Kilka dni wcześniej miała wizje z tym związane, przed oczami widziała symbole okultystyczne, na niebie dostrzegła znak krzyża. Na większość pytań pacjentka nie umiała udzielić klarownych odpowiedzi. Dopytywana o hormonalną i chirurgiczną korektę płci, stwierdziła, że zrezygnowała z niej z powodów moralno-religijnych i „oczekuje na cud”.

Początkowo chora wyraziła słowną zgodę na hospitalizację. Odmówiła jednak podpisania dokumentów, podkreślając, że nie może tego zrobić z przyczyn moralno-religijnych. Została poinformowana o konieczności przyjęcia na oddział w trybie art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Przy przyjęciu pacjentka była spokojna. W zachowaniu podporządkowana. Świadomość wydawała się jasna. Ocena orientacji okazała się jednak niemożliwa (pacjentka twierdziła, że nie jest w stanie tego określić). Chora w nastroju obojętnym, napęd wyrównany, w postawie jednostajna. Kontakt słowno-logiczny – utrudniony. Wypowiedzi dziwaczne. Widoczne okresowe otamowanie myślenia. Pacjentka wypowiadała treści sugerujące obecność urojeń o charakterze religijnym, wpływu i prześladowczym. Potwierdzała występowanie omamów wzrokowych. Na pytanie o omamy słuchowe nie udzieliła odpowiedzi. Negowała występowanie myśli samobójczych. Nie skarżyła się na problemy ze snem.

Na oddziale pacjentkę leczono zachowawczo. Początkowo przejawiała niechęć do rozmów, postawę unikającą, afekt niedostosowany. W związku z zachowaniem autoagresywnym konieczne było zastosowanie przymusu bezpośredniego. Po kilku dniach hospitalizacji chora zgodziła się na rozmowę. Uważała, że może być opętana. Przypuszczała, że w szpitalu zostanie poddana egzorcyzmom. Wypowiadała urojenia o charakterze religijnym, opętania, zmiany tożsamości, oddziaływania. Pozostawała bezkrytyczna i aperswazyjna co do wypowiadanych treści. Obecne były paralogia i nasyłanie myśli. Tok myślenia niedokojarzony, rozwlekły, drobiazgowy. Otamowanie myślenia, dereizm.

Chora przez większość czasu zalegała w łóżku, izolowała się, nie nawiązywała kontaktu z innymi pacjentami, nie dbała o higienę osobistą. W wyniku zastosowanego leczenia (klozapina 600 mg/24 h i amisulpryd 800 mg/24 h) uzyskano poprawę w jej funkcjonowaniu. Zaczęła przywiązywać wagę do higieny, korzystać ze świetlicy oraz czytać książki. W dalszym ciągu nie nawiązywała kontaktów personalnych z pacjentami (twierdziła, że jest introwertyczką). W kolejnych dniach hospitalizacji nadal wypowiadała treści o charakterze urojeń religijnych i opętania. Rozmawiała chętnie, ale obecne były formalne zaburzenia myślenia. Pytana o stan psychiczny, przyznała, że czuje się lepiej, jednak nie umiała określić, na czym polega poprawa. Twierdziła, że leki jej pomagają, ale będzie je przyjmowała tylko wtedy, gdy będą „zgodne z wiarą”. Przez cały okres hospitalizacji negowała występowanie myśli i tendencji suicydalnych. Została wypisana do domu z oddziału z dalszymi zaleceniami.

Pytania kliniczne:

Jak postępować w przypadku pacjentki ze schizofrenią i wywiadem w kierunku transseksualizmu? Czy leczenie wdrożone na oddziale było właściwe?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

W opisanym przypadku mamy do czynienia z dość typowym początkiem schizofrenii. Pierwszy epizod bardzo często przebiega ze zmianą zachowania, brakiem krytycyzmu i wypowiadaniem treści urojeniowych o strukturze paranoidalnej. Pacjentka jest po prawnym uzgodnieniu płci, co na tym etapie nie powinno budzić wątpliwości. W procesie uzgadniania płci, w którym uczestniczy psycholog, seksuolog i psychiatra, zawsze bierze się pod uwagę, czy za poczucie tożsamości nie odpowiada proces psychotyczny. Warto zaznaczyć, że żadna psychiatryczna jednostka chorobowa nie jest przesłanką do wydania negatywnej opinii co do uzgodnienia płci. W opisanym przypadku nie została przedstawiona informacja o wcześniejszym leczeniu, przed wdrożeniem klozapiny i amisulprydu. Gdyby założyć, że były to pierwsze leki zastosowane u tej pacjentki, należałoby uznać takie postępowanie za niewłaściwe. Klozapina jest lekiem kolejnego rzutu, stosowanym w terapii lekoopornej schizofrenii, i dlatego nie powinna być włączana u pacjentów z pierwszym epizodem choroby. Na bazie aktualnej wiedzy, biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i odległe skutki farmakoterapii, uznaje się, że leczenie powinno rozpoczynać się od neuroleptyków atypowych o niskim potencjale wywoływania zaburzeń metabolicznych, takich jak arypiprazol, lurazydon czy kariprazyna.