Przypadek 30

Pacjent 48-letni, dotychczas niehospitalizowany, nieleczony psychiatrycznie, został przyjęty na oddział psychiatryczny ze skierowaniem od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Mężczyzna od stycznia 2022 r. słyszał głosy o charakterze imperatywnym dobiegające z zewnątrz oraz dialogi omamowe toczące się w jego głowie, które namawiały go m.in. do pocałowania obcej kobiety, kradzieży roweru lub niepłacenia za zatankowaną benzynę. Relacjonował także, że do kradzieży benzyny nakłaniali go obcy ludzie, którzy przypominali jego znajomych lub aktorów. Pacjent dostrzegał ponadto różnorodne magiczne powiązania w codziennych sytuacjach. Brat mężczyzny przekonał go do wizyty u psychologa, który zalecił hospitalizację. Do grudnia 2021 r. pacjent pracował, po czym zrezygnował z zatrudnienia z pobudek psychotycznych. W tym samym miesiącu doznał urazu głowy podczas jazdy na sankach. Dwa tygodnie przed przyjęciem na oddział psychiatryczny prywatnie wykonał rezonans magnetyczny głowy – w istocie białej obu półkul mózgowych znajdowały się dość liczne niewielkie zmiany demielinizacyjne naczyniopochodne. 

Stan psychiczny przy przyjęciu: świadomość jasna, prawidłowa orientacja auto- i allopsychiczna, nastrój i napęd wyrównany. Afekt niedostosowany do wypowiadanych treści. Znacznie ograniczony krytycyzm. Pacjent zgłaszał występowanie doznań słuchowych o charakterze halucynacji i pseudohalucynacji. Negował myśli suicydalne. Zgłaszał zaburzenia snu (sen krótki, przerywany). 

Na oddziale: początkowo chory mało aktywny, zalegający w łóżku, izolujący się, autystyczny. Nie nawiązywał kontaktów społecznych z innymi pacjentami. W postawie jednostajny. Kontakt pozawerbalny ubogi, mowa jednostajna. Odpowiedzi po linii zadawanych pytań, wypowiedzi mało spontaniczne. Z powodu przeważających objawów negatywnych oraz braku skuteczności zastosowanego początkowo rysperydonu włączono kariprazynę. W wyniku modyfikacji leczenia uzyskano poprawę stanu psychicznego pacjenta – ustąpienie objawów wytwórczych, uregulowanie rytmu dobowego. W zakresie objawów negatywnych nastąpiła znaczna poprawa aktywności. Pacjent chętniej nawiązywał relacje społeczne. Mimika stała się bardziej ekspresywna. Mężczyzna został wypisany do domu w stanie poprawy, z zaleceniami lekarskimi.

Pytanie kliniczne:

Jakie postępowanie należy wdrożyć w przypadku podejrzenia schizofrenii u osoby w starszym wieku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia mężczyznę, u którego pierwszy epizod psychozy pojawił się w wieku 48 lat. W trakcie diagnostyki różnicowej schizofrenii paranoidalnej pojawiającej się po raz pierwszy u osób w późnym wieku należy zawsze wykonać badania obrazowe ośrodkowego układu nerwowego. Pacjentowi wykonano badanie rezonansu magnetycznego, które wykazało występowanie drobnych zmian naczyniopochodnych w ośrodkowym układzie nerwowym, związanych ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. Takie zmiany nie wykluczają rozpoznania schizofrenii, nie wpływają również istotnie na strategie terapeutyczne. Wybierając lek dla pacjenta ze schizofrenią, należy w pierwszej kolejności stosować preparaty, które nie zwiększają ryzyka metabolicznego. Zastosowana strategia terapeutyczna przyniosła oczekiwaną poprawę stanu psychicznego. Jednocześnie pozostaje ona bezpieczną formą leczenia w kontekście występowania istotnych działań niepożądanych.