Przypadek 31 - Jak powinno przebiegać dalsze leczenie farmakologiczne pacjentki?

Pacjentka 55-letnia, jednokrotnie hospitalizowana na oddziale psychiatrycznym (w 2014 r., z rozpoznaniem F23.1 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne – Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii), zgłosiła się do szpitala ze skierowaniem z poradni zdrowia psychicznego na własne życzenie z powodu pogorszenia przebiegu schizofrenii. Chora przyjmuje regularnie leki: olanzapinę 10 mg, arypiprazol 30 mg, fluoksetynę 20 mg. Skarży się na występowanie szumów i kilku męskich głosów w głowie. Szumy towarzyszą jej praktycznie od początku zachorowania, natomiast głosy pojawiają się ostatnio coraz częściej. Pacjentka deklaruje występowanie obniżonego nastroju, przy czym ten stan trwa od 8 lat. Jest ospała, dużo sypia, zgłasza brak aktywności i apetytu (twierdzi, że zeszczuplała, ale w ostatnim czasie się nie ważyła).

W badaniu przy przyjęciu: świadomość jasna, pacjentka zorientowana auto- i allopsychicznie prawidłowo. Afekt blady, nastrój i napęd obniżone. W postawie jednostajna. Kontakt pozawerbalny ubogi, mowa jednostajna. Odpowiedzi po linii zadawanych pytań, wypowiedzi mało spontaniczne. Obecne pseudohalucynacje słuchowe. Tok myślenia spójny, bez zaburzeń formy i treści myślenia. Pacjentka neguje myśli rezygnacyjne, zaprzecza występowaniu myśli i tendencji suicydalnych.

W związku z dominującymi objawami negatywnymi włączono kariprazynę (do 3 mg/24 h), odstawiono arypiprazol i fluoksetynę. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę stanu psychicznego. Podczas hospitalizacji pacjentka wychodziła na spacery, nawiązywała prawidłowe kontakty społeczne, korzystała z treningu domowego. Deklarowała poprawę samopoczucia i stanu psychicznego. Pozytywne zmiany potwierdzili również jej bliscy, którzy zauważyli, że chora jest bardziej rozmowna i częściej się uśmiecha. Głosy w głowie ustąpiły. Nastrój i napęd wyrównany, afekt żywy. Pacjentka została wypisana z oddziału do domu z dalszymi zaleceniami.

Pytanie kliniczne:

Jak powinno przebiegać dalsze leczenie farmakologiczne pacjentki?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia 55-letnią kobietę chorą na schizofrenię. Pomimo zastosowanej politerapii u pacjentki nie udało się uzyskać trwałej remisji objawów choroby. Opisana symptomatologia wskazuje na występowanie objawów pozytywnych i negatywnych schizofrenii. U pacjentki zastosowano terapię skojarzoną preparatami arypiprazolu i olanzapiny z fluoksetyną. Fluoksetyna to lek z grupy SSRI będący silnym inhibitorem CYP2D6, może zatem zwiększać stężenie olanzapiny i nasilać jej działanie sedujące na ośrodkowy układ nerwowy, ponadto jest lekiem o długim czasie półtrwania. Zalecaną strategią terapeutyczną w przypadku pacjentów z utrzymującymi się objawami negatywnymi schizofrenii w pierwszej kolejności jest podawanie atypowych leków przeciwpsychotycznych o działaniu przeciwdepresyjnym i redukującym objawy negatywne, takich jak arypiprazol, amisulpryd, brekspiprazol, kariprazyna czy lurazydon. Odstawienie arypiprazolu i fluoksetyny oraz zastosowanie kariprazyny przyniosło poprawę stanu psychicznego pacjentki i spowodowało redukcję zarówno objawów negatywnych, jak i halucynacji. Zastosowana forma leczenia okazała się korzystna i bezpieczna dla chorej i powinna zostać utrzymana w takiej formie. Kariprazyna jest lekiem przeciwpsychotycznym III generacji, szczególnie zalecanym w terapii pacjentów ze schizofrenią z pierwotnymi, przeważającymi i przetrwałymi objawami negatywnymi. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w tym przypadku powinno być strategią kolejnego wyboru, wdrażaną ze szczególną ostrożnością.