Przypadek 35 - Czy modyfikacja leczenia zastosowana w opisanym przypadku była prawidłowa? Jakie powinno być dalsze postępowanie?

Pacjentka 34-letnia została przywieziona przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) w asyście policji z domu. Chora od 3 miesięcy nie zażywała leków. W dniu przyjęcia do szpitala była agresywna wobec rodziców, podczas wizyty ZRM doszło do rękoczynów. Pacjentka od wielu lat leczyła się psychiatrycznie, początkowo z rozpoznaniem zaburzeń osobowości, a od 2012 r. – schizofrenii paranoidalnej. Wielokrotnie hospitalizowana (ostatnia hospitalizacja na oddziale dziennym trwała od 12 kwietnia do 5 maja 2022 r.). Kobieta bez konsultacji z lekarzem przerwała farmakoterapię. Z relacji rodziny wynikało, że przed kilkoma tygodniami przestała się myć, nie wychodziła z mieszkania, prezentowała urojeniowe nastawienie wobec rodziców, twierdziła, że jest przez nich wykorzystywana seksualnie.

Stan psychiczny przy przyjęciu: chora nie nawiązywała kontaktu, nie odpowiadała na pytania, była napięta, negatywistyczna, dyssymulowała objawy psychotyczne. Zaniedbana higienicznie, odmawiała mycia się. Zachowywała się głośno, stawiała opór, była agresywna wobec personelu. Bezkrytyczna względem objawów chorobowych.

Kobieta początkowo nie wyraziła zgody na hospitalizację na oddziale. Została przyjęta bez zgody, zawiadomiono w tej sprawie sąd. Tuż przed wizytą sędziego chora podpisała zgodę na leczenie szpitalne. Podczas wizytacji na zadane pytania odpowiadała cicho, lakonicznie, wypowiadała treści o charakterze urojeniowym.

Pacjentka przed hospitalizacją miała zalecony rysperydon w dawce 4 mg, którego nie przyjmowała. Początkowo na oddziale włączono olanzapinę w dawce 15 mg, jednak z powodu szybkiego przyrostu masy ciała (5 kg w ciągu 2 tygodni) i obaw przed ponownym odstawieniem leków przez chorą zadecydowano o włączeniu kariprazyny. W wyniku zastosowanego leczenia farmakologicznego uzyskano poprawę stanu psychicznego – pacjentka w lepszym kontakcie słownym, aktywniejsza, wykazująca dbałość o higienę. Przestała wypowiadać treści urojeniowe, zaczęła krytycznie podchodzić do objawów chorobowych i akceptować wdrożone leczenie. Z pozytywnym efektem korzystała z treningów domowych. Została wypisana do domu w stanie stabilnym, z dalszymi zaleceniami lekarskimi.

Pytania kliniczne:

Czy modyfikacja leczenia zastosowana w opisanym przypadku była prawidłowa? Jakie powinno być dalsze postępowanie?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek przedstawia pacjentkę, która nie przyjmuje systematycznie leków zaleconych przez lekarza w terapii schizofrenii. Nadmierny przyrost masy ciała jest działaniem niepożądanym występującym w trakcie terapii niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi, które może prowadzić do zaprzestania leczenia. Dokonując wyboru leku przeciwpsychotycznego, należy kierować się dominującym profilem objawów klinicznych oraz ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Do leków atypowych mających niski potencjał wywoływania zaburzeń metabolicznych należą np. arypiprazol, kariprazyna, lurazydon. Zastosowana strategia terapeutyczna w opisanym przypadku była prawidłowa. Zmodyfikowanie leczenia i zastosowanie kariprazyny przyniosło poprawę stanu psychicznego pacjentki. W następnej kolejności należy zintensyfikować oddziaływania psychoedukacyjne, a w przypadku dalszego braku współpracy zastosować lek przeciwpsychotyczny w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu.