Przypadek 36 - Czy decyzja o zastosowaniu kariprazyny była słuszna?

Pacjent 18-letni zgłosił się do psychiatry pod opieką matki. Wcześniej, w 2020 r., był konsultowany przez psychiatrę dziecięcego (ostatnia wizyta odbyła się w grudniu 2020 r.). Z relacji matki wynikało, że lekarz wysunął podejrzenie schizofrenii. Początkowo pacjent przyjmował piracetam 1200 mg/24 h, sertralinę 50 mg/24 h i lewomepromazynę 25 mg (nasennie). Następnie stosował jedynie sertralinę w dawce 25 mg/24 h.

Pacjent urodzony o czasie, poród siłami natury, bez komplikacji. Rozwój psychoruchowy prawidłowy. W okresie dzieciństwa i adolescencji nie sprawiał problemów wychowawczych, był grzecznym i spokojnym dzieckiem. Uczył się dość dobrze (obecnie kształci się w zawodzie stolarza). W wywiadzie rodzinnym bez chorób psychicznych.

Pacjent neguje uzależnienie od alkoholu (tylko sporadycznie pije piwo z kolegami) oraz innych substancji psychoaktywnych. W wywiadzie bez napadów padaczkowych, urazów głowy, utrat przytomności. W wieku 17 lat z powodu objawów psychotycznych i towarzyszących bólów głowy miał wykonany rezonans magnetyczny głowy – w badaniu nie uwidoczniono zmian patologicznych.

Z relacji pacjenta wynika, że zmianę stanu psychicznego odczuwał od około 3 lat. Zaczął korzystać z pomocy psychologa, który zasugerował mu konsultację psychiatryczną. Jak twierdzi, czuł się nieswojo, miał poczucie, że jego otoczenie się zmienia, wydawało mu się, że widzi różne postaci, później zaczął je również słyszeć (były to ciche szepty „w głowie”, początkowo niezrozumiałe). Stopniowo głosy zaczęły narastać, stawały się coraz głośniejsze, nakłaniały go do popełnienia zbrodni. Kilka tygodni temu zaczęły mu rozkazywać. Pacjent twierdzi, że przyzwyczaił się do tego. Ma poczucie, że myśli w głowie są obce, pochodzą z zewnątrz, ale nie potrafi określić ich źródła. Bardzo często odnosi wrażenie, że inne osoby wiedzą, o czym myśli, i śledzą to, co robi.

Z relacji matki wynika, że pacjent stał się apatyczny, wycofany, pozbawiony uczuć. Przestał uprawiać sport, z kolegami spotyka się tylko na praktykach. Rodzina chorego obawia się jego nietypowych zachowań.

W badaniu psychiatrycznym: pacjent prawidłowo zorientowany autopsychicznie, orientacja co do miejsca prawidłowa, co do czasu niepełna (myli miesiąc, ale poprawnie podaje rok i porę roku). Chory w nastroju obojętnym, w napędzie spowolniałym. Afekt spłycony, słabo modulowany. W postawie jednostajny, ubogi kontakt pozawerbalny, mowa jednostajna. Tok myślenia spójny, ale kontakt mało spontaniczny, odpowiedzi po linii zadawanych pytań. Pacjent wypowiada urojenia ksobne, nasyłania, odsłonięcia myśli. Potwierdza pseudohalucynacje słuchowe słowne, nakazujące. Neguje myśli rezygnacyjne oraz myśli samobójcze. Sen i łaknienie wyrównane.

Analizując linię życiową pacjenta i dotychczasowy przebieg choroby, postawiono rozpoznanie schizofrenii paranoidalnej. Początkowo włączono arypiprazol, w dawkach stopniowo zwiększanych do 30 mg/24 h. Po mniej więcej 3 tygodniach matka pacjenta skontaktowała się z prowadzącym psychiatrą, ponieważ zaobserwowała u syna ślinotok i usztywnienie. Zredukowano dawkę arypiprazolu do 22,5 mg.

Podczas kolejnej wizyty chory zgłaszał poprawę samopoczucia, redukcję objawów psychotycznych, był wyraźnie żywszy afektywnie, nawiązywał spontanicznie kontakt słowny. Utrzymywała się sztywność mięśniowa, która utrudniała pacjentowi wykonywanie praktyk zawodowych. Zdecydowano o dalszej redukcji dawki arypiprazolu do 15 mg/24 h. Przeprowadzono psychoedukację dotyczącą kontynuacji farmakoterapii. 

Na następną wizytę pacjent zgłosił się pod opieką matki po kilku miesiącach. W międzyczasie skończył szkołę, zdał egzaminy zawodowe. Przyznał, że stosował lek jeszcze przez blisko 3 miesiące i odstawił go z powodu wymienionych wyżej objawów niepożądanych. Poza tym uważał, że farmakoterapia poprawiła jego stan zdrowia i nie ma konieczności jej kontynuowania. Z relacji matki wynikało, że syn ponownie stał się obojętny, spowolniały, wycofany, kontakt z nim był ograniczony. Zamykał się w pokoju, nie przejawiał żadnych emocji. Podczas badania pacjent nawiązywał jedynie zdawkowy kontakt słowny po linii zadawanych pytań. Był w obojętnym nastroju, napęd zwolniony, afekt spłycony. Postawa jednostajna, mowa ściszona. Chory przeczył omamom ze wszystkich modalności, nie wypowiadał urojeń, a dopytywany zaprzeczał ich występowaniu. Sen wyrównany. Matka pacjenta zwróciła uwagę, że w domu rozmawiał sam ze sobą, co mogło sugerować obecność objawów psychotycznych i ich dyssymulację. 

W związku z pierwotnymi, przeważającymi i przetrwałymi objawami negatywnymi podjęto decyzję o włączeniu kariprazyny, początkowo w dawce 1,5 mg/24 h, po tygodniu zwiększając ją do 3 mg/24 h. Przeprowadzono kolejną psychoedukację dotyczącą farmakoterapii, kładąc nacisk na negatywne skutki zbyt wczesnego odstawienia leków przeciwpsychotycznych. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano zadowalającą poprawę stanu psychicznego. Podczas wizyty kontrolnej po 6 tygodniach pacjent nawiązał spontaniczny kontakt słowny, deklarował poprawę w zakresie aktywności, podkreślał, że zaczął samodzielnie szukać pracy. Obserwowano poprawę w zakresie afektu. Z relacji matki wynikało, że rodzina nie zauważyła niepokojących objawów ani dziwacznych zachowań. Podjęto decyzję o kontynuacji leczenia kariprazyną w dawce 3 mg/24 h.

Pytanie kliniczne:

Czy decyzja o zastosowaniu kariprazyny była słuszna?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek przedstawia dość typowy początek zachorowania na schizofrenię u młodego mężczyzny. U 18-letniego pacjenta leczonego arypiprazolem wystąpiły nasilone objawy pozapiramidowe. Z tego powodu chory przedwcześnie przerwał leczenie, co doprowadziło do nawrotu objawów. Arypiprazol jest atypowym lekiem przeciwpsychotycznym o niskim potencjale wywoływania objawów pozapiramidowych. Do najczęstszych działań niepożądanych związanych z jego stosowaniem należy akatyzja. U opisanego pacjenta wystąpiły jednak typowe objawy pozapiramidowe, które nie uległy redukcji w wyniku zmniejszenia dawki leku. Młodzi mężczyźni to grupa pacjentów szczególnie wrażliwa na działania niepożądane neuroleptyków wynikające z antagonizmu do receptorów dopaminowych w szlaku nigrostriatalnym. Zmiana leczenia na kariprazynę okazała się skuteczna terapeutycznie i nie wywoływała działań niepożądanych. Zastosowane postępowanie farmakologiczne było prawidłowe i zostało uzupełnione o istotne z punktu widzenia współpracy w leczeniu oddziaływania psychoedukacyjne.