Przypadek 37 - Jak leczyć pacjentkę, u której schizofrenię rozpoznano w młodym wieku?

Kobieta 20-letnia trafiła do szpitala z powodu nasilonych zaburzeń myślenia oraz labilności afektywnej, w tym agresji wobec rodziców. Badana w izbie przyjęć, zareagowała impulsywnie na informację o konieczności hospitalizacji, przerwała badanie, wyszła boso z gabinetu i położyła się na podłodze w korytarzu. Swoje zachowanie tłumaczyła potrzebą poczucia stabilności. Przyznała, że od roku miała wrażenie braku wewnętrznej spójności, uczucie zmiany tożsamości oraz nieustrukturyzowane urojenia prześladowcze. Ponadto zmagała się z myślami samobójczymi. Miała wzmożony tok myślenia, w rozmowie wykazywała wielowątkowość z akcentem hipochondrycznym. Nie stwierdzono u niej obciążeń chorobami somatycznymi. Pochodziła z pełnej rodziny, u jej kuzynki prawdopodobnie rozpoznano zaburzenie z kręgu schizofrenii, ponadto brat pradziadka przebywał w zakładzie psychiatrycznym, w którym zmarł. Od 15 r.ż. chora korzystała z pomocy psychologicznej i psychoterapii z powodu problemów w kontakcie z rówieśnikami i zaburzeń lękowych. Nie miała trudności w nauce aż do momentu rozpoczęcia studiów, które podejmowała kilkakrotnie na różnych kierunkach. Od 18 r.ż. była leczona psychiatrycznie – początkowo z rozpoznaniem zaburzeń adaptacyjnych, następnie schizotypowego zaburzenia osobowości. W szpitalu rozpoznano u niej schizofrenię hebefreniczną. Została przyjęta na oddział psychiatryczny stacjonarny wbrew swej woli, zgodnie z artykułem 23.1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Na oddziale pacjentka początkowo była leczona rysperydonem. Po miesiącu do tego leku w dawce 2-0-4 mg p.o. dodano olanzapinę w dawce 5 mg/24 h p.o., stopniowo zwiększanej do 20 mg/24 h p.o. W związku z pojawieniem się problemów z przełykaniem i zaburzeń miesiączkowania rysperydon został odstawiony po 2 tygodniach. Dalsza monoterapia olanzapiną nie przyniosła oczekiwanego efektu, a u pacjentki pojawiły się objawy pozapiramidowe. Z powodu nawracającego niepokoju i pobudzenia psychoruchowego zlecono stosowanie doraźnie benzodiazepin krótko działających, z których później zrezygnowano na rzecz dostosowanej do potrzeb pacjentki dawki diazepamu. Ze względu na nieskuteczność terapii farmakologicznej zdecydowano o kwalifikacji chorej do terapii elektrowstrząsowej (EW). Jednocześnie, wraz z decyzją o redukcji dawki olanzapiny, postanowiono stopniowo wprowadzić klozapinę. Po kolejnych zabiegach EW i stopniowym zwiększaniu dawki klozapiny stan psychiczny pacjentki poprawiał się, chora zaprzeczała występowaniu urojeń, halucynacji i myśli rezygnacyjnych. W badaniu morfologii krwi zaobserwowano jednak spadek liczby leukocytów do 3,91 tys. i neutrofilów do 1,41 tys. Podjęto decyzję o całkowitej rezygnacji ze stosowania olanzapiny i zredukowano dawkę klozapiny do 50 mg/24 h p.o. Z powodu zmian w leczeniu farmakologicznym, po 10 zabiegu EW stan pacjentki ponownie się pogorszył. Gdy uzyskano poprawę parametrów morfologii krwi, zdecydowano o stopniowym zwiększeniu dawki klozapiny do 25-15-25 mg/24 h p.o. oraz o powrocie do terapii skojarzonej z wykorzystaniem olanzapiny w dawce 10 mg/24 h p.o. W trakcie leczenia pacjentkę poddano w sumie 16 skutecznym zabiegom EW. W wyniku zastosowanej terapii nastąpiła istotna poprawa stanu klinicznego. Stwierdzono polepszenie i stabilizację nastroju, afekt dostosowany. Pacjentka została skierowana na oddział dzienny w celu kontynuacji leczenia.

Pytanie kliniczne:

Jak leczyć pacjentkę, u której schizofrenię rozpoznano w młodym wieku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek wyróżnia się tym, że przedstawia dość wczesny początek zachorowania na schizofrenię u młodej kobiety. Mając to na uwadze, należy liczyć się z faktem, że przebieg choroby może mieć gorsze rokowanie. Przeprowadzając diagnostykę różnicową ze względu na tak wczesne rozpoznanie, konieczne jest wykonanie badania obrazowego mózgu i EEG w spoczynku oraz po bezsennej nocy. U kobiet w wieku rozrodczym leczenie pierwszego epizodu schizofrenii powinno rozpoczynać się stosowaniem atypowych neuroleptyków z niskim ryzykiem wywoływania hiperprolaktynemii. Wydaje się, że rysperydon na początku terapii nie był najtrafniejszym wyborem farmakologicznym. W opisie przypadku brakuje dokładnego przedstawienia objawów klinicznych, dokładnej psychopatologii – poza stwierdzeniem, że w szpitalu rozpoznano schizofrenię hebefreniczną. U pacjentki ostatecznie osiągnięto sukces terapeutyczny, należy jednak zwrócić uwagę, że łączenie olanzapiny i klozapiny u młodej pacjentki z pierwszym epizodem psychotycznym powinno być wyraźnie uzasadnione. W uzasadnieniu powinny pojawić się informacje, dlaczego nie wykorzystywano innych nowych atypowych leków przeciwpsychotycznych z niskim ryzykiem wywoływania zaburzeń hormonalnych i metabolicznych. W komentarzu do przedstawionego przypadku warto również zaznaczyć, że klozapina nie jest substancją, która ułatwia uzyskanie sukcesu czy poprawy w efekcie zastosowania elektrowstrząsów, ponieważ znacząco obniża próg drgawkowy. Zwykle należy zredukować dawkę klozapiny, a najlepiej ją odstawić. Podsumowując opis przypadku, w przyszłości przy kolejnym zaostrzeniu przebiegu choroby należy rozważyć wykorzystanie leków o przedłużonym działaniu i stosować preparaty, które będą skutkować niskim ryzykiem wywoływania działań niepożądanych.