Przypadek 38 - Jaka strategia postępowania byłaby właściwa u chorego w zaawansowanym wieku, leczonego od lat lekami przeciwpsychotycznymi?

Pacjent 71-letni, leczony psychiatrycznie od 1973 r. z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej, został przywieziony na izbę przyjęć przez zespół ratownictwa medycznego w asyście policji. Z wywiadu zebranego od rodziny wynikało, że w ciągu ostatnich kilku miesięcy doszło do stopniowego pogorszenia w funkcjonowaniu i pełnieniu ról społecznych przez chorego. Mężczyzna z nikim nie utrzymywał kontaktu, stał się zamknięty w sobie, rzadko wychodził z domu. Przestał dbać o higienę osobistą i porządek w mieszkaniu. Był apatyczny, bezczynny w ciągu dnia, dziwaczny w zachowaniu – kilka dni przed przyjęciem na oddział sąsiedzi widzieli, jak w upalny dzień chodził ubrany w odzież zimową. Z ich relacji wynikało, że zachowywał się irracjonalnie, nieadekwatnie, bywał agresywny wobec nich.

W dniu przyjęcia do szpitala pacjent był pobudzony psychoruchowo, przejawiał agresję słowną i fizyczną względem siostry, później także w stosunku do funkcjonariuszy policji. Od początku roku prawdopodobnie nie przyjmował leków – siostra pacjenta znalazła w jego mieszkaniu nienaruszone opakowania chloroprotyksenu (50 mg) i perazyny (100 mg). W przeszłości chory był kilkukrotnie hospitalizowany psychiatrycznie, przeszedł także terapię elektrowstrząsową. Wywiad w kierunku chorób współistniejących i używania substancji psychoaktywnych był negatywny.

Pacjent został dowieziony na izbę przyjęć w podartym prześcieradle i w bieliźnie. Był zaniedbany. Początkowo nie nawiązywał kontaktu wzrokowego i werbalnego z lekarzem. Dziwaczny w zachowaniu. Prowadził dialogi omamowe.

Stan psychiczny przy przyjęciu: świadomość jasna, orientacja auto- i allopsychiczna prawidłowa, nastrój podbarwiony drażliwością. Pacjent blady afektywnie, autystyczny, z niepokojem psychoruchowym. Wypowiadał treści urojeniowe o charakterze oddziaływania, prześladowcze, ksobne, trucia, błędnego utożsamiania osób. Występowały zaburzenia struktury myślenia pod postacią rozkojarzenia. Sen i apetyt zaburzone.

Przy próbie zbadania fizykalnego pacjent stał się pobudzony psychoruchowo, gwałtowny w zachowaniu, wrogi, napięty, wulgarny. Zakazał, by ktokolwiek zbliżał się do niego. Urojeniowo interpretował zamiary otoczenia. Został przyjęty na oddział w trybie art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

W pierwszych dniach hospitalizacji pacjent był pobudzony, agresywny słownie, nieufny, podejrzliwy, działał pod wpływem doznań psychotycznych. Odmawiał przyjmowania leków. Wymagał stosowania przymusu bezpośredniego w postaci czterokończynowych pasów magnetycznych.

W leczeniu początkowo zastosowano rysperydon (stopniowo zwiększając dawkę do 5 mg/24 h), później dołączono olanzapinę (w dawce końcowej 20 mg/24 h), uzyskując częściową poprawę – objawy wytwórcze były nadal obecne, chociaż w mniejszym nasileniu. Wyraźnie zaznaczone były objawy negatywne procesu chorobowego. Jednocześnie z uwagi na rozpoznaną niedoczynność tarczycy do leczenia włączono lewotyroksynę. W związku z dobrą tolerancją rysperydonu podawanego w postaci doustnej oraz ze względu na ryzyko uporczywego braku współpracy po zakończeniu hospitalizacji podjęto decyzję o zastosowaniu leku w formie iniekcji o przedłużonym działaniu (paliperydon). Z upływem czasu nie uzyskano oczekiwanej poprawy klinicznej. Zmodyfikowano farmakoterapię. Do leczenia włączono klozapinę, do której z uwagi na utrzymujące się przetrwałe objawy negatywne dołączono kariprazynę, uzyskując stopniową poprawę stanu psychicznego (obecnie pacjent przyjmuje klozapinę 25 mg 2-2-4 i 1/2, kariprazynę 4,5 mg 1-0-0). Dzięki zastosowanemu leczeniu polepszył się kontakt werbalny z chorym. Pacjent chętniej nawiązuje także kontakt wzrokowy. W ciągu dnia podejmuje proste czynności, spaceruje, dba o higienę osobistą. Uczestniczy w cotygodniowych zebraniach społeczności. Afekt moduluje żywiej, adekwatnie do sytuacji. Stopniowej redukcji ulega nasilenie objawów wytwórczych pod postacią pseudohalucynacji słuchowych, urojeń prześladowczych oraz oddziaływania.

Z uwagi na dobrą reakcję na zastosowane leczenie farmakologiczne chory pozostaje pod obserwacją na oddziale, w celu dostosowania dawek farmakoterapii i stabilizacji stanu psychicznego.

Pytanie kliniczne:

Jaka strategia postępowania byłaby właściwa u chorego w zaawansowanym wieku, leczonego od lat lekami przeciwpsychotycznymi?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

U pacjentów w podeszłym wieku, leczonych od wielu lat lekami przeciwpsychotycznymi, zawsze w sytuacji pogorszenia stanu psychicznego należy brać pod uwagę element współpracy w leczeniu i ocenić, czy chory przyjmuje systematycznie zalecone leki. W opisanym przypadku należy rozważyć możliwość współwystępowania rozpoczynającego się procesu otępiennego lub przemijających zaburzeń świadomości związanych z ewentualną współchorobowością somatyczną. Stany te mogą modulować przebieg choroby podstawowej, to zaś może mieć wpływ na dalsze postępowanie terapeutyczne u tego pacjenta. W opisanym przypadku lekarz prowadzący próbował stosować różne neuroleptyki w celu stabilizacji stanu psychicznego chorego, ostatecznie uzyskał zadowalającą poprawę w wyniku wdrożenia leczenia skojarzonego klozapiną i kariprazyną. Stosując taką terapię, należy zachować szczególną uważność, pamiętając, że klozapina u pacjentów w podeszłym wieku może wiązać się z wyższym ryzykiem wywoływania działań niepożądanych związanych z efektem antycholinergicznym leku (takich jak zaburzenia pamięci czy zaburzenia świadomości) oraz negatywnym wpływem na funkcje metaboliczne. Z kolei nieregularność stosowania leku przy braku należytego wsparcia i opieki nad pacjentem niesie ryzyko istotnego ponownego pogorszenia stanu psychicznego. Warto podkreślić, że u pacjentów w podeszłym wieku należy oczekiwać dłużej na efekt terapeutyczny, a dynamika prowadzenia farmakoterapii powinna być racjonalnie przemyślana. Wypisując pacjenta z oddziału, wskazane będzie objęcie go opieką zespołu leczenia środowiskowego oraz wyczulenie rodziny co do potencjalnego ryzyka związanego z przyjmowaniem klozapiny (hipotonia, neutropenia, hiperglikemia, nadmierny przyrost masy ciała).