Przypadek 39 - Czy postępowanie terapeutyczne zastosowane u opisanego pacjenta było właściwe?

Pacjent 48-letni, z wieloletnim wywiadem schizofrenii paranoidalnej, przyjęty w stanie pobudzenia, w asyście policji. W dniu przyjęcia był agresywny werbalnie i czynnie w stosunku do rodziny.

Z wywiadu uzyskanego od matki: pacjent od kilku dni zwiduje nieistniejące osoby, twierdzi, że zmawiają się przeciwko niemu z zamiarem pozbawienia życia. Przestał przyjmować posiłki, kontakt z nim jest utrudniony, sprawia wrażenie, jakby nic do niego nie docierało. Od długiego czasu stosuje jedynie lewomepromazynę, odmawia przyjmowania innych leków. Nie myje się, nie przebiera, nie dba o swoje potrzeby, wychudł, przestał się golić. Od ponad 1,5 roku nie wychodzi z domu. Zauważalna jest korelacja między pogorszeniem funkcjonowania pacjenta a wybuchem pandemii COVID-19. Chory obawia się, że w posiłkach gotowanych w domu znajdują się zarazki, bardzo boi się możliwości zachorowania.

Przy przyjęciu: pacjent pobudzony psychoruchowo, w nastroju urojeniowym, agresywny werbalnie, niewspółpracujący z personelem, bez poczucia choroby, z nasilonym lękiem. Podejrzliwy i nieufny, w stanie silnego napięcia. Stanowczo zaprzeczał występowaniu omamów, dyssymulował objawy choroby. Potwierdzał obecność silnego lęku przed śmiercią. Negował myśli i tendencje samobójcze.

Pacjenta przyjęto na oddział bez zgody, na podstawie art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Początkowo zastosowano leczenie rysperydonem w dawce 4 mg. Chory stał się spokojniejszy, wycofał się z doznań psychotycznych, chętnie podejmował rozmowy z lekarzem. Wkrótce uwydatniły się jednak negatywne objawy choroby: pacjent był wycofany, aspołeczny, większość czasu spędzał w samotności. Napęd psychoruchowy obniżony, nastrój obojętny, afekt blady. Obecne myślenie paralogiczne, sztywne, monotematyczne, drobiazgowe. Pacjent w kontakcie werbalnym bezemocjonalny i aspontaniczny. Nie zgodził się na przeniesienie na inną salę, był niechętny do zmiany ubrania oraz podejmowania czynności higienicznych.

Zadecydowano o włączeniu do leczenia kariprazyny w stopniowo zwiększanych dawkach (do dawki 4,5-6 mg maks.). Pacjent zaktywizował się, zaczął więcej jeść, chętniej nawiązywał kontakty z osobami z otoczenia, był zadowolony z odwiedzin rodziny. Jednak stopniowo zaczęły nasilać się objawy wytwórcze: chory potwierdzał występowanie narastających halucynacji słuchowych, w tym głosów komentujących, nakazujących. Obawiał się, że będą wypowiadać „niepoprawne słowa”, ujawniał urojenia ksobne, oddziaływania. Tym doznaniom towarzyszyły silny lęk i niepokój. Pacjent potwierdzał pogorszenie nastroju, mniej jadł, gorzej sypiał w nocy. Co pewien czas wspominał, że oczekuje nadejścia śmierci.

W związku z nasileniem objawów pozytywnych zmniejszono dawkowanie kariprazyny do najniższej dawki terapeutycznej i dodano klasyczny neuroleptyk (zuklopentyksol 25 mg 3 ×/24 h). Chory stopniowo wycofał się z doznań psychotycznych, zaprzeczał występowaniu głosów omamowych, w jego wypowiedziach nie pojawiały się treści urojeniowe. Równocześnie nastąpiła redukcja objawów lękowych. Pacjent stał się żywszy afektywnie, dostosowany w zachowaniu, współpracujący i krytyczny względem choroby, nie tracił kontaktu z otoczeniem, zaczął dbać o higienę i wygląd. Nadal pozostawał nieco wycofany społecznie i niechętny do udziału w zajęciach grupowych, ale chętnie spotykał się z mamą i przyjmował przynoszone przez nią jedzenie. Przestał obawiać się zmian, w tym powrotu do domu. Rytm okołodobowy wyrównał się, pacjent bez trudu przesypiał całą noc. Swój nastrój określał jako pozytywny.

Około 1,5 miesiąca po wypisie chory zgłosił się na wizytę w poradni zdrowia psychicznego w stanie dobrym i stabilnym, bez istotnych zmian w stosunku do momentu opuszczenia szpitala.

Pytanie kliniczne:

Czy postępowanie terapeutyczne zastosowane u opisanego pacjenta było właściwe?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

W opisanym przypadku mamy do czynienia z pacjentem z typowym przebiegiem schizofrenii, u którego występują okresowe nawroty ostrych epizodów psychotycznych. Na początku leczenia kolejnego nawrotu zastosowano leczenie rysperydonem, nie uzyskując skuteczności terapeutycznej, a następnie zdecydowano się na włączenie kariprazyny w maksymalnych dawkach. Zastosowana modyfikacja terapii po pewnym okresie leczenia spowodowała nasilenie objawów wytwórczych. Warto zaznaczyć, że kariprazyna, działając jako częściowy agonista receptorów dopaminowych D2 i D3, może w określonych sytuacjach, szczególnie u pacjentów z objawami wytwórczymi, nasilać ich występowanie. Lekarz prowadzący dokonał dobrego wyboru terapeutycznego, włączając klasyczny lek przeciwpsychotyczny o silnym powinowactwie do receptorów D2 (co spowodowało szybką redukcję objawów pozytywnych), a zarazem nie rezygnując z podawania kariprazyny, którą utrzymał w minimalnej skutecznej terapeutycznie dawce, czyli 1,5 mg/24 h. Takie postępowanie spowodowało ostatecznie poprawę zarówno w zakresie objawów pozytywnych, jak i negatywnych schizofrenii. Przy dobrej tolerancji takiego schematu leczenia należy wziąć pod uwagę podawanie zuklopentyksolu w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu, co może w przyszłości poprawić współpracę w leczeniu.