Przypadek 41 - Czy zmiany pourazowe dotyczące głównie okolicy skroniowej prawej można łączyć z redukcją objawów wytwórczych w przebiegu schizofrenii?

Pacjentka 31-letnia, panna, z wykształceniem gimnazjalnym, jedynaczka, na utrzymaniu rodziców. Leczona psychiatrycznie od wielu lat z różnymi rozpoznaniami: depresja psychotyczna, choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenie osobowości typu borderline, politoksykomania, a w ostatnim czasie – schizofrenia. Pacjentka nie zgłaszała żadnych poważnych chorób somatycznych, w dzieciństwie chorowała jednak na astmę oraz przeszła wstrząśnienie mózgu (w okresie szkoły podstawowej). W badaniu rezonansu magnetycznego głowy przeprowadzonym w 2003 r. nie stwierdzono odchyleń od normy. Dożylna iniekcja środka kontrastowego nie ujawniła wewnątrzczaszkowych ognisk patologicznego wzmocnienia.
Początek problemów pacjentki związanych ze zdrowiem psychicznym nastąpił w pierwszej klasie gimnazjum. Jako nastolatka miała zaburzony obraz siebie, doznawała dysmorfofobii, przejawiała zachowania agresywne, impulsywne, wzbudzające strach opiekunów. Została przyjęta na oddział młodzieżowy szpitala psychiatrycznego, gdzie zastosowano pernazynę w dawce dobowej 400 mg, po której obserwowano poprawę. Po pewnym czasie chora zaczęła uciekać z domu na noc, paliła papierosy i marihuanę, a w liceum próbowała także amfetaminy (prawdopodobnie po jej zażyciu zaczęła słyszeć głosy, które według niej dobiegały z parku). Przejawiała zachowania autodestrukcyjne, podejmowała próby samobójcze. Wielokrotnie była hospitalizowana psychiatrycznie. Przerwała edukację na poziomie pierwszej klasy liceum z powodu zażywania narkotyków (oprócz amfetaminy stosowała także ecstasy i kokainę), które miały pomóc jej w poradzeniu sobie ze złym stanem psychicznym. Chora doświadczała halucynacji słuchowych o charakterze głosów komentujących i imperatywnych.
Pacjentka była leczona przez wiele lat ambulatoryjnie olanzapiną 10 mg, karbamazepiną 300 mg, flupentyksolem. W ambulatorium zgłaszała wrażenie owładnięcia, derealizacji i ksobności, ale była nastawiona krytycznie wobec przeżyć chorobowych. Przyjmowała wówczas rysperydon 4 mg/24 h, klozapinę 450 mg/24 h, kwas walproinowy 1500 mg/24 h. Została skierowana na leczenie na oddziale dziennym, gdzie zdiagnozowano u niej objawy typowe dla schizofrenii rezydualnej z przewagą objawów psychotycznych. Przebieg choroby nosił cechy lekooporności, przy nasilonych objawach ubocznych związanych ze stosowaniem klozapiny. W ramach kolejnej hospitalizacji w klinice psychiatrycznej zalecono modyfikację terapii – zastosowano zuklopentyksol 20 mg/24 h, kwas walproinowy 1500 mg/24 h oraz lewomepromazynę 100 mg na noc. Po miesiącu nastąpił nawrót objawów wytwórczych, lęku i myśli rezygnacyjnych. Pacjentka spała dobrze, jednak wkrótce pojawił się problem nietrzymania moczu. Włączono amisulpryd 400 mg, zalecono dołączenie 10 mg zuklopentyksolu w południe, a doraźnie stosowanie alprazolamu 0,5 mg. Następnie doszło do znacznego nasilenia halucynacji słuchowych o typie głosów komentujących, przed którymi chora odczuwała lęk. Nastrój był wyrównany. Zwiększono dawkę amisulprydu do 1200 mg/24 h. Poza tym chora przyjmowała 40 mg/24 h zuklopentyksolu, kwas walproinowy w dawce 100 mg/24 h, lewomepromazynę 75 mg/24 h. Wkrótce nasiliły się ponownie objawy urojeniowe, ksobne. Chora przyjmowała klozapinę 200 mg/24 h, flupentyksol 6 mg/24 h i lamotryginę 50 mg/24 h.
W 2015 r. pacjentka została przyjęta na oddział intensywnej terapii ze szpitalnego oddziału ratunkowego w stanie ogólnym ciężkim z powodu ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu urazu wielonarządowego, którego doznała w wyniku okaleczenia i upadku z wysokości. W chwili przyjęcia była nieprzytomna, zaintubowana, sztucznie wentylowana. Zastosowano leczenie przeciwobrzękowe mózgu i neuroprotekcyjne. Następnie pacjentkę przekazano na oddział neurologiczny w celu dalszego leczenia, z rozpoznaniem: ostra niewydolność oddechowa, stan po zaopatrzeniu chirurgicznym rany ciętej szyi i twarzy, stłuczenie płuc, stłuczenie mózgu, obrzęk mózgu, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym typu DAI (diffuse axonal injury – rozlane uszkodzenie aksonalne), krwawienie podpajęczynówkowe, krwiak śródpiersia, niewydolność krążenia, złamanie trzonu kości biodrowej lewej, złamanie wyrostków poprzecznych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, schizofrenia paranoidalna, uzależnienie od diazepamu w wywiadzie.
Przy przyjęciu na oddział neurologiczny chora oddychała samodzielnie (z tlenoterapią bierną przez rurkę tracheostomijną), była wydolna krążeniowo, żywiona przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Na oddziale postawiono rozpoznanie: pourazowe aksonalne uszkodzenie mózgu, stan po pourazowym krwawieniu podpajęczynówkowym, niedowład czterokończynowy większy po stronie prawej, stan po urazie wielonarządowym w wyniku upadku z wysokości oraz schizofrenia paranoidalna, podejrzenie próby samobójczej, hiponatremia. Po wybudzeniu ze śpiączki pacjentka prawidłowo podawała imię i nazwisko oraz to, gdzie się znajduje. Z informacji uzyskanych od matki wynikało, że mniej więcej 2 tygodnie po wybudzeniu stan psychiczny chorej się pogorszył, stała się pobudzona psychoruchowo, potwierdzała występowanie halucynacji słuchowych. Świadomość pacjentki była jasna, orientacja auto- i allopsychiczna częściowo zaburzona, mimika zubożała. Jej zachowanie mogło świadczyć o nasilonych przeżyciach psychotycznych. Zastosowano leczenie klozapiną 75 mg/24 h i olanzapiną 10 mg/24 h, uzyskując poprawę stanu psychicznego. Pacjentka chętnie nawiązywała kontakt słowny, spełniała polecenia, przyjmowała posiłki z pomocą, nie miała problemów ze snem. Negowała obecność objawów typu wytwórczego, lęk czy obniżony nastrój. Nie występowały również myśli samobójcze. Zalecono wykonanie elektroencefalografii oraz badania neuropsychologicznego. W zapisie EEG niewielkie cechy nieprawidłowe nad przednim obszarem mózgu obustronnie, w postaci powtrącanych nielicznie fal wolnych theta. Czynność podstawowa zachowana. Pacjentka niewiele pamiętała sprzed wypadku.
Rok po tym wydarzeniu chora była leczona w szpitalu neuropsychiatrycznym, gdzie rozpoznano schizofrenię paranoidalną oraz inne określone zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem i dysfunkcją mózgu lub chorobą somatyczną. W tym okresie pacjentka po urazie głowy (i śpiączce) miała problemy z mową oraz ze snem. Zmodyfikowano farmakoterapię, zmieniając klozapinę na chloroprotyksen. Chora skarżyła się, że słyszy w głowie pisk. Włączono sertyndol 4 mg. Wykonano także rezonans magnetyczny głowy z dyfuzją – z kontrastem. Stwierdzono klinicznie pourazowe aksonalne uszkodzenie mózgu; pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe. W badaniu po prawej stronie w płacie skroniowym uwidoczniono nieregularny obszar o morfologii płynu o wym. 18 × 9 mm – ewolucja zmian pourazowych. Ponadto w prawym płacie skroniowym i ciemieniowym pogranicza korowo-podkorowego około 6-8-milimetrowe obszary o podwyższonej IS w sekwencji FLAIR. Drobny obszar o podobnej morfologii w wieńcu promienistym po stronie prawej oraz około 7-9 mm obustronnie w okolicy czołowo-ciemieniowej, a także dyskretny obszar pogranicza korowo-podkorowego w okolicy potylicznej lewej. Poza tym tkanki mózgowia o prawidłowej dystrybucji intensywności sygnału bez zmian ogniskowych. Ciało modzelowate symetryczne o prawidłowej morfologii sygnału. Komory boczne mózgu symetryczne, nieposzerzone, nieprzemieszczone. W obrębie struktur wewnątrzczaszkowych nie stwierdzono ognisk patologicznego wzmocnienia po podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego. Brak objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W obrazie rezonansu magnetycznego morfologia sygnału opon mózgowo-rdzeniowych w granicach prawidłowych. Zatoki oboczne nosa prawidłowo powietrzne.
Obecnie pacjentka przyjmuje niewielką dawkę leku przeciwpsychotycznego, funkcjonuje społecznie dobrze, nie słyszy głosów i nie doświadcza lęku oraz – co ważne – ma wsparcie ze strony partnera, z którym planuje małżeństwo.

Pytanie kliniczne:
Omawiany przypadek pacjentki można streścić następująco: chora wielokrotnie hospitalizowana psychiatrycznie, leczona przez wiele lat ambulatoryjnie, z licznymi rozpoznaniami (psychoza indukowana substancjami psychoaktywnymi, zaburzenie osobowości typu borderline, depresja psychotyczna, schizofrenia paranoidalna, rezydualna, z cechami lekooporności), przyjmująca leki przeciwpsychotyczne w wysokich dawkach, w wyniku okaleczenia i upadku z wysokości, będącego prawdopodobnie kolejną próbą samobójczą, znalazła się w śpiączce. Po wyjściu z niej i kolejnej hospitalizacji psychiatrycznej odzyskała sprawność psychiczną – nasilenie objawów psychotycznych wyraźnie się zmniejszyło, niemal całkowicie ustąpiły dawne przeżycia omamowo-urojeniowe. Zatem czy zmiany pourazowe dotyczące głównie okolicy skroniowej prawej można łączyć z redukcją objawów wytwórczych w przebiegu schizofrenii?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Przypadek przedstawia historię 31-letniej kobiety, której problemy z funkcjonowaniem psychicznym rozpoczęły się w okresie nauki w gimnazjum. Pacjentce stawiano wiele różnych rozpoznań, a na obraz kliniczny wpływało okresowe stosowanie substancji psychoaktywnych. Wydaje się, że w opisywanym przypadku istniały wystarczające podstawy, by postawić znacznie wcześniej diagnozę schizofrenii. Warto zwrócić uwagę, że pacjentka była leczona różnymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym klozapiną. Ponadto chora z niewiadomych przyczyn miała włączony kwas walproinowy, którego podawanie jest przeciwwskazane u kobiet w wieku rozrodczym, a jeśli lek miałby zostać zastosowany, powinien być to ostatni wybór terapeutyczny. W opisie przypadku interesujące jest to, że pacjentka doznała urazu wielonarządowego, w tym poważnego urazu ośrodkowego układu nerwowego z uszkodzeniem płata skroniowego. Uszkodzenie okolic czołowych i skroniowych istotnie wpływa na funkcjonowanie psychiczne pacjentów, szczególnie na ryzyko pojawienia się zaburzeń spostrzegania, zmian napędu psychoruchowego i funkcji popędowych utrwalania się treści urojeniowych. Duże wątpliwości budzi włączenie klozapiny i olanzapiny u chorej we wczesnych dobach po wybudzeniu się ze śpiączki. Warto zaznaczyć, że olanzapina i (szczególnie) klozapina znacząco obniżają próg drgawkowy i z tego powodu nie powinny być stosowane u pacjentów po urazie głowy. Zmiany organiczne OUN dotyczące zwłaszcza płatów czołowych i skroniowych będą modulować przebieg schizofrenii. Może okazać się, że odlegle zmiany pourazowe będą powodowały poważniejsze zaburzenia psychiczne niż choroba podstawowa. Leczeniem z wyboru w takim przypadku jest połączenie stabilizatorów nastroju z lekami przeciwpsychotycznymi.