Przypadek 43 - Jak powinien przebiegać proces diagnostyczny w przedstawionym przypadku?

Pacjent 28-letni, kawaler, bezdzietny, mieszkający z ciotką i wujem, jedynak. Rodzice pacjenta zmarli z powodu nowotworów, prawdopodobnie oboje chorowali na schizofrenię paranoidalną. Jako dziecko chory systematycznie uczęszczał do szkoły, osiągał przeciętne wyniki w nauce, ale nie sprawiał problemów wychowawczych. Uzyskał średnie wykształcenie (technik ekonomista), jednak nigdy nie pracował w zawodzie. Podjął studia, których nie ukończył. Od 19 r.ż. utrzymywał się z pracy na budowie, w kraju i za granicą. W wieku 26 lat poczuł powołanie i postanowił wstąpić do zakonu.
Już w dzieciństwie pacjent był bardzo religijny – tę postawę zaszczepiła w nim babcia. Dużo się modlił i często chodził do kościoła. W ostatnich latach zaczął miewać sny, które określał jako prorocze. Widywał w nich różne kościoły i Matkę Boską wzywającą do modlitwy. W odpowiedzi na te doświadczenia jeździł po Polsce, szukając kościołów ze snów, a następnie modlił się w nich za dusze czyśćcowe. Ilość czasu poświęcanego na praktyki religijne wzrosła, gdy pacjent zakończył 5-letni związek uczuciowy. Planował ślub, jednak rodzice wybranki uznali go za nieodpowiedniego kandydata. Po jakimś czasie pacjent stwierdził, że dobrze się stało, ponieważ małżeństwo uniemożliwiałoby mu rozwój duchowy.
W zakonie spędził rok, odbywał nowicjat, po czym ojciec przełożony nakazał mu opuścić zakon i udać się do psychologa. Pacjent niezbyt chętnie opisywał swój stan w tym okresie, zgłaszał jedynie występowanie myśli, które określał jako bluźniercze, grzeszne, dziwne i niechciane. Twierdził, że trudno było mu wówczas odróżnić dobro od zła. Miał natłok myśli na przemian z nasilonym lękiem przed czymś bliżej nieokreślonym, złym, przed grzechem i szatanem. Negował halucynacje słuchowe o charakterze głosów. „Szatan chciał zniszczyć moją duszę – z pewnością dlatego, że odmawiałem wielokrotnie różaniec, a jemu się to nie podobało”.
Pacjent był konsultowany psychiatrycznie, zalecono leczenie farmakologiczne, które chory przerwał po 1,5 tygodnia, nie odczuwając poprawy. Kilka miesięcy później został przywieziony do szpitala psychiatrycznego przez ciotkę zaniepokojoną jego stanem psychicznym. Był hospitalizowany przez 2 miesiące – w tym czasie, jak twierdzi, przyjmował systematycznie leki. Po wypisie ze szpitala zaprzestał jednak stosowania olanzapiny z powodu odczuwanego otumanienia. Pacjent nie czuł się chory psychicznie, swoje trudności tłumaczył karą za popełnione grzechy, uważał, że nie ma się do kogo modlić, ponieważ Jezus go opuścił. „W kościele czułem, że Bóg przemawia przez osobę kapłana bezpośrednio do mnie, ale ludzie na niższym stopniu duchowości tego nie zrozumieją”.
Stan pacjenta nie ulegał zmianie – za namową ciotki chory trafił do kliniki psychiatrycznej. W izbie przyjęć odmawiał odpowiedzi na pytania dotyczące objawów chorobowych, negował poważne i przewlekłe choroby somatyczne, nałogi, uczulenia i urazy głowy. Chory był prawidłowo zorientowany auto- i allopsychicznie, w zachowaniu dostosowany. Obserwowano zaburzenia treści myślenia, o czym świadczyły wypowiedzi pacjenta. Mężczyzna odmówił leczenia farmakologicznego. Twierdził, że jego problemy są wyłącznie „sprawą duchową”. Z powodu braku podstaw do wdrożenia leczenia bez zgody został wypisany z rozpoznaniem F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, z zaleceniem dalszej obserwacji stanu psychicznego w kierunku procesu schizofrenicznego.
Przedstawiony przypadek ilustruje szczególne trudności diagnostyczne wynikające z oceny psychopatologii istniejącej w kontekście danego obszaru kulturowo-religijnego. Opis przypadku obrazuje problemy związane z występowaniem zaburzenia psychicznego w powiązaniu z religijnością i duchowością. Zwraca uwagę na to, jak istotny jest proces diagnozowania po uwzględnieniu różnic światopoglądowych, systemu wartości i aspektów duchowych.

Pytanie kliniczne:
Jak powinien przebiegać proces diagnostyczny w przedstawionym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek wskazuje na duże problemy diagnostyczne u młodego mężczyzny, u którego występują pierwsze objawy psychotyczne z zaburzeniami treści myślenia związanymi z treściami religijnymi, a pacjent jest przedstawiany jako bardzo religijny. Warto zaznaczyć, że treści urojeniowe wiążą się zwykle z uwarunkowaniami kulturowymi. Jeśli występują inne poza treściami urojeniowymi kryteria diagnostyczne schizofrenii oraz spełnione jest kryterium czasowe, to nie należy odwlekać stawiania diagnozy, ponieważ może to opóźnić wdrożenie właściwego leczenia. Objawy niepożądane na początku terapii neuroleptykami występują dość często i mogą zmniejszać się wraz z czasem trwania leczenia. W razie ich utrzymywania się należy dostosować dawkę leku i obserwować pacjenta, a w przypadku braku poprawy – poszukiwać leków, które będą lepiej tolerowane. W sytuacji gdy chory odstawia leki i nie współpracuje w leczeniu, optymalnym postepowaniem jest włączenie leków w postaci długo działających iniekcji domięśniowych.