Przypadek 44 - Jak leczyć pacjenta ze schizofrenią z dominującymi objawami negatywnymi i wywiadem stosowania substancji psychoaktywnych?

Pacjent 36-letni, dotychczas niehospitalizowany psychiatrycznie (zgłosił jednak, że od 21 r.ż. był pod opieką lekarza w poradni zdrowia psychicznego z powodu zaburzeń depresyjnych). W wywiadzie uzależnienie od amfetaminy. Pacjent nieobciążony somatycznie. Na izbę przyjęć zgłosił się sam, relacjonując liczne treści noszące znamiona urojeń ksobnych i prześladowczych oraz pojawiające się co pewien czas omamy słuchowe o charakterze imperatywów. Potwierdzał występujące okresowo myśli samobójcze.
Badany na oddziale był początkowo bardzo wylękniony i napięty afektywnie, w nastroju obniżonym adekwatnie do sytuacji. Ugłaśniał liczne treści mające charakter urojeń ksobnych i prześladowczych skoncentrowanych wokół osoby sąsiada, który miał go szykanować, spiskować przeciwko niemu i oczerniać go w oczach innych sąsiadów oraz współpracowników. Pacjent skarżył się na obecność okresowo pojawiających się głosów wypowiadających negatywne komentarze na jego temat. W momentach nasilenia lęku sięgał po amfetaminę. Jak twierdził, pierwszy raz do lekarza psychiatry zgłosił się w wieku 21 lat za namową ciotki, której niepokój wzbudził jego stan psychiczny: stopniowe wycofywanie się z życia społecznego, zobojętnienie, apatia, rezygnacja ze studiów oraz duża podejrzliwość w stosunku do innych ludzi. W tym okresie pacjent zerwał większość kontaktów społecznych. Psychiatra w poradni pierwotnie rozpoznał epizod depresyjny, jednak włączone i kilkukrotnie modyfikowane leczenie przeciwdepresyjne nie przyniosło oczekiwanych efektów. Pacjent podkreślał, że w tym okresie zażywał regularnie leki, ale mimo to czuł narastający niepokój. Z tego powodu po raz pierwszy sięgnął po amfetaminę.
W trakcie hospitalizacji zmodyfikowano zalecone w poradni leczenie psychofarmakologiczne, zastępując duloksetynę i trazodon arypiprazolem i olanzapiną. Udało się uzyskać stopniową poprawę stanu psychicznego polegającą na ustąpieniu omamów słuchowych i znacznym spadku napięcia afektywnego. Pacjent zaczął przejawiać krytycyzm wobec ugłaśnianych przy przyjęciu treści urojeniowych. Diagnostykę poszerzono o wykonanie tomografii komputerowej głowy ze środkiem kontrastowym (wynik bez odchyleń) oraz przeprowadzenie badania psychologicznego (wyniki wskazywały na wtórne obniżenie zdolności poznawczych przy inteligencji mieszczącej się w granicach normy i na toczący się proces psychotyczny). Na podstawie prezentowanych przez chorego fenomenów psychopatologicznych oraz danych z wywiadu rozpoznano schizofrenię.
Po ustabilizowaniu stanu psychicznego pacjent funkcjonował prawidłowo na oddziale, przestrzegając przyjętego regulaminu, stosując się do zaleceń personelu i nawiązując adekwatne relacje z innymi chorymi. Przy wypisie w stanie ogólnym dobrym. Spokojny, z zachowanym logicznym kontaktem słownym, zorientowany prawidłowo co do miejsca, czasu, sytuacji i własnej osoby. W wyrównanym nastroju. Neguje objawy wytwórcze i nie sprawia wrażenia halucynującego. Krytyczny w stosunku do zgłaszanych przy przyjęciu objawów. Przeczy obecności myśli i tendencji samobójczych. Wyraża chęć i motywację do kontynuacji leczenia w warunkach oddziału dziennego. Wypisany do domu ze skierowaniem na oddział dzienny oraz dalszymi zaleceniami.

Pytanie kliniczne:
Jak leczyć pacjenta ze schizofrenią z dominującymi objawami negatywnymi i wywiadem stosowania substancji psychoaktywnych?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku 36-letniego mężczyzny przedstawia sytuację, w której pacjent miał postawioną niewłaściwą diagnozę i z tego powodu stosowane leczenie okazało się nieskuteczne. U chorego, u którego od dłuższego czasu występuje schizofrenia z dominującymi objawami depresyjnymi i negatywnymi, lekarz błędnie postawił diagnozę zaburzeń depresyjnych i włączał, a następnie modyfikował leczenie przeciwdepresyjne, co nie dawało pozytywnych skutków terapeutycznych. Ponadto interesującym, choć dodatkowym, zachowaniem u opisanego pacjenta było to, że w celu niwelowania lub modyfikacji objawów chorobowych (w tym przypadku psychotycznych) zaczął nadużywać amfetaminy. Dopiero postawienie właściwej diagnozy schizofrenii i włączenie odpowiedniego leczenia atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi spowodowało szybką i optymalną poprawę stanu psychicznego chorego. Jeżeli mamy do czynienia z pacjentem z wywiadem używania substancji psychoaktywnych, należy pamiętać, że jest to czynnik zaburzający współpracę i stosowanie się do zaleceń. W takim przypadku należy rozważyć włączenie atypowego leku przeciwpsychotycznego w formie depot. Jeśli w obrazie choroby nadal będą dominowały objawy depresyjne lub negatywne, podstawowe leczenie może zostać zmodyfikowane poprzez dołączenie lurazydonu lub kariprazyny.