Przypadek 45 - Czy postawiona ostatecznie diagnoza schizofrenii paranoidalnej była prawidłowa?

Pacjentka 19-letnia, dotychczas niehospitalizowana psychiatrycznie, jednak z dokumentacji wynika, że od 2 lat jest objęta opieką w ramach poradni zdrowia psychicznego z rozpoznaniem bulimii. W tym okresie chora nieregularnie zgłaszała się na kolejne wizyty u psychiatry i psychologa. Wcześniej z powodu bulimii przez kilka miesięcy była pacjentką oddziału dziennego. Aktualnie została skierowana na izbę przyjęć ze szpitalnego oddziału ratunkowego innej placówki. Została tam przywieziona przez zespół ratownictwa medycznego wezwany przez rodziców po tym, jak celowo spożyła niewielką ilość płynu do płukania tkanin.
Pacjentka przy przyjęciu prawidłowo zorientowana wielotorowo. Momentami paralogiczna. W obojętnym nastroju i obniżonym napędzie psychoruchowym. Negowała obecność objawów wytwórczych, jednak obserwowana zdawała się okresowo doświadczać omamów słuchowych. Negowała myśli i tendencje samobójcze. Do szpitala została przyjęta za zgodą.
Początkowo chora była nieufna. Chętnie nawiązywała powierzchowny kontakt dotyczący m.in. organizacji pracy czy bieżących wydarzeń na oddziale, jednak pytana o okoliczności przyjęcia stawała się zbywająca i bagatelizowała te wydarzenia. Przeczyła intencjom samobójczym, twierdząc, że wypiła trujący płyn, aby oczyścić organizm z toksyn i pasożytów. Uwagę zwracał fakt, że pacjentka okresowo udzielała odpowiedzi poza płaszczyzną pytań. Negowała objawy wytwórcze, ale gdy była obserwowana na monitoringu w czasie pobytu na sali z kamerami, często sprawiała wrażenie nadmiernie rozglądającej się i nasłuchującej. Podczas hospitalizacji pacjentka kilkukrotnie prosiła o zmianę diety, argumentując to m.in. celiakią (która nie została u niej rozpoznana) lub nagłym przejściem na wegetarianizm. Kolejne zmiany nie przynosiły jednak oczekiwanych skutków i chora nadal odmawiała przyjmowania większości posiłków.
Pod koniec pierwszego tygodnia pobytu personel pielęgniarski zaobserwował, że pacjentka wkłada do zupy paski służące do pomiaru pH cieczy. Zapytana o to, przyznała, że w jej przekonaniu personel oddziału jest przekupiony przez organizację, która od dłuższego czasu się nią interesuje i zatruwa jej posiłki. Mierząc ich kwasowość, sprawdzała, czy może je bezpiecznie zjeść.
Pogłębiony wywiad z matką chorej wskazywał, że problemy ze spożywaniem posiłków występują od około 2 lat. Pacjentka w tym czasie regularnie prowokowała wymioty – zastanawiający był jednak fakt, że dotyczyło to jedynie posiłków przygotowanych przez innych domowników. Z relacji matki wynikało, że córka do połowy liceum funkcjonowała prawidłowo pod kątem relacji społecznych. Później zaczęła tracić znajomych – argumentowała to wówczas rzekomą niechęcią wobec niej. Z tego powodu miała zostać poddana testom psychologicznym w warunkach ambulatoryjnych, ale kategorycznie odmawiała zgłoszenia się na nie. Mimo kłopotów w relacjach z rówieśnikami pacjentka radziła sobie z nauką, zdała maturę z dobrym wynikiem i dostała się na studia, jednak z powodu nieobecności nie była w stanie zaliczyć pierwszego semestru. Anamneza dotycząca rodziny pacjentki wskazywała na występowanie schizofrenii u jej babki i ciotki.
Na podstawie informacji na temat funkcjonowania chorej na oddziale oraz danych z wywiadu zadecydowano o włączeniu do leczenia środków przeciwpsychotycznych. Po ich zastosowaniu zaobserwowano stopniową poprawę stanu psychicznego. Pacjentka w miarę upływu czasu stawała się coraz bardziej otwarta w kontakcie i mniej napięta afektywnie. W odniesieniu do wydarzeń sprzed przyjęcia osiągnięto jedynie częściowy krytycyzm, ale omamy ustąpiły, chora przestała sprawdzać kwasowość posiłków i wzbraniać się przed ich przyjmowaniem. Z powodzeniem pełniła także funkcję starosty społeczności pacjentów. W zleconym rezonansie magnetycznym głowy nie uwidoczniono żadnych zmian patologicznych. W przeprowadzonym badaniu psychologicznym stwierdzono poziom inteligencji w normie i niewielkie obniżenie sprawności pamięci jawnej i mimowolnej, pamięci operacyjnej oraz uwagi. Zgromadzone dane psychologiczne z uwzględnieniem analizy profilu funkcjonowania emocjonalno-społecznego sugerowały rozwój procesu psychotycznego z cechami schizofrenii.
W dniu wypisu ze szpitala pacjentka była w stanie ogólnym dobrym, zachowywała się spokojnie. Prawidłowo zorientowana wielotorowo, w wyrównanym nastroju, bez objawów psychotycznych i zachowań agresywnych. Negowała myśli i tendencje samobójcze. Została wypisana do domu z zaleceniami kontynuacji leczenia w warunkach poradni zdrowia psychicznego.

Pytanie kliniczne:
Czy postawiona ostatecznie diagnoza schizofrenii paranoidalnej była prawidłowa?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia 19-letnią kobietę, która została przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez wcześniej postawionej diagnozy zaburzeń psychotycznych. W ramach leczenia w poradni zdrowia psychicznego rozpoznano zaburzenia odżywiania – bulimię. Dokładna analiza wywiadu uzyskanego od rodziny, ocena funkcjonowania pacjentki w ostatnich latach oraz wnikliwe badanie psychiatryczne pozwoliły postawić właściwą diagnozę schizofrenii paranoidalnej. W komentarzu do tego przypadku warto zaznaczyć, że często w okresie kilku miesięcy lub lat poprzedzających wystąpienie epizodu psychotycznego można zaobserwować u pacjentów zmianę zachowania, poglądów czy nastawienia do życia, którym może towarzyszyć pojawienie się dziwacznych zachowań. Objawy takie same w sobie nie dają podstaw do rozpoznania schizofrenii, jednak retrospektywnie potwierdzają ostatecznie diagnozę, wskazując na występowanie tzw. objawów prodromalnych lub załamania linii życiowej.