Przypadek 46 - Jaka strategia terapeutyczna byłaby najlepsza w opisanym przypadku?

Pacjent 24-letni, leczony z rozpoznaniem schizofrenii, hospitalizowany na oddziale psychiatrycznym przed 2 tygodniami, przez 16 dni. Wypisany z oddziału na własną prośbę przed zakończeniem procesu terapeutycznego. Deklaruje, że po opuszczeniu oddziału przyjmował regularnie leki (rysperydon 6 mg/24 h i olanzapinę 10 mg/24 h). Twierdzi, że początkowo czuł się dobrze, ale w ostatnich dniach jego stan zaczął stopniowo się pogarszać. Ponownie słyszy głosy wyzywające oraz imperatywne, które grożą, że go zabiją, i nakazują popełnienie samobójstwa. Odnosi wrażenie, że jego układ nerwowy został przejęty przez obce siły, czuje zablokowanie emocji. Na ulicy ma poczucie, że ludzie mu zagrażają, chcą mu zrobić krzywdę. Pojawiły się również niechciane myśli, że jedynym wyjściem z obecnej sytuacji jest śmierć. Pacjent podkreśla jednak, że nie chce sobie odebrać życia, chce dalej żyć.
W badaniu na izbie przyjęć chory prawidłowo zorientowany auto- i allopsychicznie, świadomość jasna. W nastroju i napędzie wyrównanym. Afekt blady, słabo modulowany. Kontakt powierzchowny. Wypowiedzi zogniskowane na przeżywanych treściach psychotycznych. Ujawnia pseudohalucynacje słuchowe słowne – imperatywne, wyzywające. Wypowiada urojenia wpływu, prześladowcze. Chory w widocznym lęku psychotycznym. Neguje myśli i tendencje samobójcze.
Pacjent leczony zachowawczo. Odstawiono rysperydon i olanzapinę, włączono klozapinę (300 mg/24 h). W związku z modyfikacją leczenia uzyskano poprawę stanu psychicznego – pacjent deklaruje ustąpienie pseudohalucynacji słuchowych. Nie wypowiada urojeń, a jego zachowanie nie wskazuje na obecność procesu psychotycznego. Chory neguje występowanie niepokoju. W nastroju i napędzie wyrównanym. Afekt żywy. Tok myślenia spójny, kontakt rzeczowy. Pacjent zaprzecza występowaniu myśli i tendencji suicydalnych. Ma plany na przyszłość, chce podjąć pracę za granicą. Wypisany do domu z oddziału z dalszymi zaleceniami.

Pytanie kliniczne:
Jaka strategia terapeutyczna byłaby najlepsza w opisanym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia mężczyznę z rozpoznaną schizofrenią, wypisanego ze szpitala w fazie remisji objawów uzyskanej w wyniku leczenia skojarzonego rysperydonem i olanzapiną w formie doustnej. Pacjent po 2 tygodniach od wypisu zgłosił się z nawrotem objawów epizodu psychotycznego. Lekarze zdecydowali się odstawić olanzapinę i rysperydon, a włączyć leczenie klozapiną. W analizie tego przypadku należy zaznaczyć, że najczęstszym powodem nawrotu epizodów psychotycznych u młodych mężczyzn po krótkim okresie od wypisu ze szpitala jest zażycie substancji psychoaktywnych lub niestosowanie się do zaleceń lekarskich. Wydaje się, że optymalną strategią terapeutyczną u tego pacjenta nie powinna być zmiana leczenia, lecz modyfikacja ostatniej skutecznej terapii w taki sposób, żeby zastosować długo działające leki w formie depot (w opisanym przypadku mogłyby to być olanzapina, rysperydon lub paliperydon). Takie postępowanie zoptymalizowałoby współpracę z pacjentem. Włączenie klozapiny u chorego dobrze odpowiadającego na inne, nowocześniejsze leki, które mogą być podawane również w formie depot, wydaje się przedwczesne – zwłaszcza gdy weźmie się pod uwagę, że ryzyko działań niepożądanych oraz konieczność kontroli morfologii krwi stanowią duże ograniczenie i często właśnie z tego powodu pacjenci mogą nie współpracować w trakcie takiego leczenia.