Przypadek 47 - Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne byłoby optymalne u opisanej pacjentki?

Kobieta 47-letnia, przywieziona przez zespół ratownictwa medycznego z domu z powodu pogorszenia stanu psychicznego. Na izbie przyjęć kontakt utrudniony, obecna paralogia, wesołkowatość, ambiwalencja. Pacjentka głośna, pobudzona, deklarowała bezsenność. Ujawniała obecność omamów słuchowych. Chora zgłosiła, że leczy się z powodu schizofrenii od wieku nastoletniego, w ostatnim czasie w gabinecie prywatnym rozpoznano u niej depresję i zmodyfikowano leczenie (z relacji wynika, że zwiększono dawkę klozapiny do 250 mg/24 h; początkowo otrzymała również wenlafaksynę, którą zamieniono ostatecznie na lamotryginę). Pacjentka przerwała leczenie, ponieważ – jak twierdzi – jej stan pogorszył się wskutek zastosowanej farmakoterapii.
Pogłębiono wywiad, uzyskując informację, że w ciągu ostatnich lat epizody depresji występujące u chorej trwały zwykle kilka tygodni, do miesiąca. Podczas takiego epizodu pacjentka zalegała w łóżku, występowała anhedonia. Epizod zwykle kończył się jedną nieprzespaną nocą, podczas której chora była wesołkowata. Przez około 10 lat przyjmowała jedynie klozapinę w dawce 100 mg/24 h. Nie przypomina sobie, aby w ciągu ostatnich 30 lat występowały u niej objawy psychotyczne.
Podczas hospitalizacji zmodyfikowano leczenie. Zrezygnowano z klozapiny oraz lamotryginy i włączono węglan litu. W związku z występującym nadal podwyższonym nastrojem i napędem, słowotokiem, natłokiem myśli oraz bezsennością dokonano kolejnej zmiany – zwiększono dawkę węglanu litu do 1250 mg/24 h i zastosowano początkowo zuklopentyksol do 60 mg/24 h, który następnie odstawiono z powodu utrzymującego się wzmożonego napędu i sztywności, włączając arypirazol w dawce 30 mg/24 h. Wskutek zastosowanego leczenia uzyskano poprawę. Doszło do wyrównania nastroju i napędu. Afekt żywy, dostosowany. Pacjentka zaczęła wypowiadać się w sposób rozsądny. Bez formalnych zaburzeń myślenia. Podczas pobytu w szpitalu negowała występowanie objawów wytwórczych, a jej zachowanie nie wskazywało na ich obecność. W trakcie całej hospitalizacji negowała myśli i tendencje samobójcze. Rytmy dobowe uległy wyrównaniu. Zmniejszył się apetyt, co pacjentka przyjęła z zadowoleniem. Chora w trakcie pobytu na oddziale korzystała ze spacerów i treningów domowych. Została wypisana do domu z dalszymi zaleceniami.

Pytanie kliniczne:
Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne byłoby optymalne u opisanej pacjentki?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia 47-letnią kobietę z wywiadem w kierunku schizofrenii, która uzyskała wieloletnią remisję objawów choroby, stosując 100 mg klozapiny na dobę. Z wywiadu wiemy, że w ciągu ostatnich 30 lat u pacjentki nie występowały objawy psychotyczne, a aktualny obraz kliniczny wskazuje na epizod maniakalny. W tym wypadku udało się uzyskać remisję po zastosowaniu dużych dawek węglanu litu i arypiprazolu. W takiej sytuacji kluczowe jest postawienie właściwej diagnozy, ponieważ od tego zależy dalsza strategia postępowania terapeutycznego. W pierwszej kolejności należy dokładnie zweryfikować wywiad, przede wszystkim wnikliwie ocenić obraz kliniczny podczas pierwszego epizodu choroby i w trakcie stawiania pierwszej diagnozy psychiatrycznej. Następnie należy przeanalizować przebieg choroby i leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem epizodów afektywnych. Jeżeli ostateczną diagnozą okaże się schizofrenia z dominującymi w trakcie epizodów objawami maniakalnymi lub depresyjnymi, wówczas należy zastosować atypowe leki przeciwspychotyczne. W tym przypadku arypiprazol jest właściwą strategią terapeutyczną. W razie dominujących objawów negatywnych można stosować lurazydon lub kariprazynę. W przypadku postawienia diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej typu I leczeniem z wyboru powinno być zastosowanie litu oraz neuroleptyków o potencjale stabilizującym nastrój. Warto zaznaczyć, że ostatecznym rozpoznaniem mogą być również zaburzenia schizoafektywne, co byłoby diagnozą najtrudniejszą rokowniczo. Wówczas leczenie powinno opierać się na podawaniu neuroleptyków stabilizujących nastrój w połączeniu z klasycznymi stabilizatorami nastroju, w tym z litem.