Nagły wzrost ciśnienia tętniczego – jak skutecznie pomóc i jak nie zaszkodzić?

nadciśnienia tętniczego i istniejące już powikłania narządowe, stosowanie leków hipotensyjnych oraz ocenę występowania objawów takich jak: ból w klatce piersiowej, duszność, wymioty, nudności, zaburzenia świadomości i inne objawy neurologiczne, a także badanie przedmiotowe z oceną neurologiczną pozwalają na wstępne rozpoznanie ostrych powikłań narządowych, determinują dalszą diagnostykę i zakres wykonania badań dodatkowych.

Postępowanie w stanach naglących

Postępowanie z chorymi w stanach naglących jest odmienne niż w przypadku stanów pilnych. Ponieważ są to chorzy w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii i poddani ścisłemu monitorowaniu, z ciągłym inwazyjnym pomiarem RR, oraz pilnej diagnostyce.

Szybkość obniżania ciśnienia tętniczego i wartości docelowe uzależnione są od konkretnego rozpoznania klinicznego. Za wyjątkiem ostrego rozwarstwienia aorty, w którym dąży się do szybkiego obniżenia RR do najniższych tolerowanych przez chorego wartości, redukcja ciśnienia tętniczego w ciągu pierwszej godziny leczenia w większości stanów naglących nie powinna przekraczać 25 proc. wartości wyjściowych. W razie stabilnego stanu klinicznego dalsze obniżenie RR do wartości 160/100-110 mmHg powinno być osiągnięte w ciągu kolejnych 2-6 godzin, a wartości prawidłowe RR – w ciągu 24-48 godzin. ^{1, 2} Postępowanie w stanach naglących, poza ostrym udarem mózgu, opiera się na doświadczeniu klinicznym ze względu na brak jakichkolwiek badań klinicznych z randomizacją porównujących leczenie intensywne z bardziej zachowawczą terapią. Decyzję odnośnie do postępowania u danego pacjenta należy podejmować indywidualnie.

Oddzielnym zagadnieniem w stanach naglących jest nadciśnienie tętnicze złośliwe przebiegające z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego lub wylewami krwotocznymi w obrębie siatkówki [III-IV stopień według K-W], szybko postępującą niewydolnością nerek, niewydolnością serca i encefalopatią nadciśnieniową (nadciśnienie złośliwe). Obecnie, w dobie stosowania terapii hipotensyjnej, nadciśnienie złośliwe jest bardzo rzadko rozpoznawane, niemniej należy zaznaczyć, że w razie niepodjęcia właściwego leczenia rokowanie odległe jest bardzo niekorzystne. Istnieje wysokie ryzyko zgonu w przypadku niepodjęcia leczenia, a w przypadku nieoptymalnej, zbyt mało intensywnej terapii hipotensyjnej – ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek w obserwacji odległej. ^{3, 4}

Postępowanie w stanach pilnych

Zdecydowanie częściej w codziennej praktyce spotykane są stany pilne związane z nadciśnieniem tętniczym (NT). Dotyczą one 1-2 proc. chorych z NT. Można przypuszczać, że w Polsce jest to około 180 tys. pacjentów rocznie – dla porównania częstość stanów naglących to 1-2 przypadki na 100 tys./rok. Przyjmuje się, że czynnikami, które mogą predysponować do wystąpienia stanu pilnego, są: ⁵

• płeć żeńska,
• otyłość,
• współistnienie przerostu mięśnia lewej komory,
• współistnienie choroby wieńcowej,
• zaburzenia lękowe z somatyzacją,
• liczba i dawka stosowanych leków hipotensyjnych,
• niestosowanie się do zaleceń leczenia nadciśnienia tętniczego (ryc. 1).

  

  Ryc. 1. Stosowanie się do zaleceń leczenia nadciśnienia tętniczego a częstość występowania przełomu nadciśnienia tętniczego.[5]

Obecnie przeważa pogląd, że chorzy ze stanem pilnym powinni być obserwowani w warunkach izby przyjęć (IP) przez kilka godzin, aby m.in. wykluczyć ewentualne powikłania sercowo-naczyniowe. Postępowanie takie nie jest poparte dowodami pochodzącymi z badań klinicznych.

Dlatego też bardzo interesujące w tym kontekście są wyniki badania przeprowadzonego w Cleveland w Stanach Zjednoczonych i opublikowanego kilka miesięcy temu. ⁶ Objęło ono grupę 60 tys. chorych ze wzrostem RR > 180/110 mmHg, przebiegającym bez objawów klinicznych, kierowanych do izby przyjęć lub leczonych w trybie ambulatoryjnym. Ryzyko wystąpienia ostrych powikłań narządowych w tej dużej grupie chorych było niskie (< 1 proc.) i nie różniło się w zależności od obranej strategii postępowania: obserwacji i leczenia w izbie przyjęć i następnie ewentualnej hospitalizacji v. doraźna interwencja w trybie ambulatoryjnym z modyfikacją dotychczasowego leczenia hipotensyjnego. Częstość powikłań sercowo-naczyniowych nie różniła się w obu strategiach postępowania zarówno w okresie bezpośrednio po wystąpieniu stanu pilnego, tj. w czasie siedmiu dni od wystąpienia, jak i w ciągu kolejnych sześciu miesięcy. Stopień kontroli ciśnienia tętniczego za pomocą leków hipotensyjnych w czasie sześciu miesięcy był w większości przypadków niewystarczający i nie różnił się pomiędzy pacjentami hospitalizowanymi i leczonymi ambulatoryjnie. Wyniki badania wskazują, że doraźne leczenie chorego ze stanem pilnym w przebiegu NT, u którego nie ma podstaw do wnioskowania o obecności uszkodzeń narządowych, jest tak samo bezpieczne jak w ramach leczenia w izbie przyjęć, a kluczową kwestią jest dalsza współpraca z pacjentem i optymalizacja terapii hipotensyjnej w celu uzyskania prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego.

Należy jednak zaznaczyć, że u chorych z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego spełniających kryteria stanu pilnego, pomimo braku rozwoju klinicznie jawnych powikłań narządowych, dochodzi do przejściowych zaburzeń w funkcji układu sercowo-naczyniowego i mózgu.

Dotychczasowe badania kliniczne wskazują, że nagły wzrost ciśnienia tętniczego u większości pacjentów wiąże się z nawet krótkotrwałym upośledzeniem autoregulacji krążenia mózgowego, echokardiograficznymi cechami upośledzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory serca oraz zaburzeniem funkcji śródbłonka i własności reologicznych krwi. ⁷ Obserwuje się również nagłe obniżenie przesączania kłębuszkowego, a jego dalszy spadek w ciągu kilku godzin obserwacji może doprowadzić do poważnych powikłań w układzie sercowo-naczyniowym i nagłego zgonu. ^{8, 9}

Stany pilne związane z NT, często wiążące się z odstawieniem lub zmniejszeniem dawek leków hipotensyjnych, należy opanować poprzez przywrócenie lub zwiększenie intensywności farmakoterapii hipotensyjnej i leczenie uspokajające. Obecnie nie zaleca się szybkiego i nasilonego obniżenia RR za pomocą krótkodziałających leków hipotensyjnych ze względu na możliwość wywołania przejściowego uszkodzenia narządowego. Wyniki badań dotyczących autoregulacji krążenia mózgowego i wieńcowego wskazują, że zbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do hipoperfuzji tkankowej i wystąpienia epizodów niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego. ^{10, 11}

Stosowanie w przeszłości nifedypiny poprzez nagłe rozszerzenie tętniczek i zmniejszenie oporu obwodowego powodowało efekt podkradania w łożyskach wieńcowym i mózgowym oraz odruchową tachykardię, jak również wiązało się z nadmiernym wydzielaniem katecholamin. W szczególności chorzy z NT w wieku podeszłym ze współistniejącymi chorobami tętnic mózgowych i uszkodzeniami narządowymi są narażeni na powikłania związane z nadmiernym obniżeniem RR ze względu na przesunięcie w prawo krzywej autoregulacji krążenia mózgowego.

Obecnie zaleca się stopniowe, kontrolowane obniżenie ciśnienia tętniczego nie więcej niż o 20-25 proc. wartości wyjściowej i nieprzekraczanie wartości ciśnienia rozkurczowego < 100-110 mmHg przez pierwsze godziny/dobę. ¹² Schemat postępowania z pacjentem ze stanem pilnym w ramach IP/SOR przedstawiono na ryc. 2.

Ryc. 2. Postępowanie z pacjentem ze stanem pilnym w ramach izby przyjęć/szpitalnego oddziału ratunkowego.

Pierwszym krokiem terapeutycznym u pacjentów ze stanami pilnymi związanymi z NT może być niefarmakologiczna próba obniżenia RR polegająca na 30-minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej lub leżącej. W pracy argentyńskich badaczy zadowalające obniżenie ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na odpoczynek, definiowane jako obniżenie RR < 180/< 110 mmHg, z obniżeniem skurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 20 mmHg, a rozkurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 10 mmHg w odniesieniu do wyjściowego RR, było obserwowane u około 30 proc. chorych. ¹³

Lekami preferowanymi i używanymi najczęściej w celu doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego są: kaptopryl, klonidyna i furosemid, podawane doustnie. Każdy z tych preparatów ma wady i zalety, a wybierając jeden z nich, należy kierować się przede wszystkim stanem ogólnym chorego, a także współistnieniem chorób towarzyszących, w szczególności niewydolności nerek i zaburzeń wodno-elektrolitowych (tabela 2).

Tabela 2. Charakterystyka leków hipotensyjnych najczęściej używanych w doraźnym obniżeniu ciśnienia tętniczego (według Kaplan i Victor 2015, zmodyfikowane)

Alternatywą dla powyższych leków mogą być inne preparaty hipotensyjne. W jednym z badań porównywano skuteczność trzech leków o różnych mechanizmach działania i właściwościach farmakodynamicznych – 5 mg amlodypiny, 4 mg peryndoprylu i 200 mg labetalolu stosowanych w jednorazowej dawce u chorych ze stanem pilnym, u których ciśnienie tętnicze nie obniżyło się po 30-minutowym odpoczynku. Odpowiedź hipotensyjną uzyskano u ponad 85 proc. chorych. Pomimo początkowo większego obniżenia RR w grupie przyjmujących labetalol po 2 godzinach obserwacji efekt hipotensyjny nie różnił się w zależności od zastosowanego leku. ¹³

Ponieważ jednym z czynników, które predysponują do wystąpienia gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego, są stany lękowe z somatyzacją, w wybranej grupie chorych doraźne zastosowanie anksjolityków może być równie korzystne jak podanie leku hipotensyjnego. ^{14, 15} W dwóch badaniach wykazano istotne obniżenie ciśnienia tętniczego pod wpływem zastosowania diazepamu lub alprazolamu.

Kontrola ciśnienia tętniczego u większości chorych, u których wystąpił stan pilny, nie jest zadowalająca. Jest to często związane z niestosowaniem się do zaleceń lekarskich, jednak u części tych chorych przyczyną jest nierozpoznane NT wtórne.

W prospektywnym badaniu przeprowadzonym w grupie 161 chorych zgłaszających się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu wzrostu RR > 180/100 mmHg oceniano częstość współistnienia wtórnych przyczyn NT. ¹⁶ Okazało się, że u ponad 50 proc. chorych stwierdzono umiarkowaną lub ciężką postać obturacyjnego bezdechu sennego (OBS), u 8 proc. zwężenie tętnicy nerkowej, a u około 2,5 proc. pierwotny hiperaldosteronizm (ryc. 3). Dane z badania wskazują, że częstość wtórnego NT u chorych ze stanem pilnym jest duża i że OBS, zwłaszcza umiarkowany i ciężki, jest niedocenianym stanem klinicznym współistniejącym z trudnym w kontroli nadciśnieniem tętniczym.

Ryc. 3. Częstość występowania wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego u chorych z przełomem nadciśnieniowym w badaniu Borgel i wsp.[16]

Podsumowanie

Postępowanie z chorym z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego nie ogranicza się do doraźnego obniżenia wartości RR i modyfikacji dotychczasowego leczenia hipotensyjnego. Należy zwracać szczególną uwagę na cechy wtórnego nadciśnienia tętniczego, którego leczenie przyczynowe u współpracującego pacjenta determinuje dalszą dobrą kontrolę, a co za tym idzie – zapobiega rozwojowi powikłań narządowych.