Deficyty widzenia w następstwie niedotlenienia mózgu – ubytki pola widzenia po udarze

niedokrwienne za pomocą badań neuroobrazowych, objawy ustąpiły po leczeniu trombolitycznym lub pacjent zmarł w pierwszej dobie od początku objawów ¹ .

Większość (ponad 3/4) pacjentów po udarze doświadcza różnych form niepełnosprawności. Coraz częściej rozpoznaje się wśród nich upośledzenie wzroku ² . Ubytek pola widzenia zgłasza 8-67% chorych ³ . Niektóre zaburzenia widzenia są spowodowane wcześniejszym niedokrwieniem mózgu lub patologią oka.

Ubytek pola widzenia po udarze może wystąpić centralnie lub częściej – peryferyjnie (ryc. 1) ⁴ . Najczęstszym rodzajem deficytu jest hemianopia homonimiczna, inne rodzaje ubytków mogą obejmować kwadrantanopię górną i dolną, zawężenie pola widzenia oraz mroczki niespecyficzne ⁵ . W dalszej części artykułu opisano szerzej wymienione zaburzenia.

Rycina 1. Zaburzenia pola widzenia w zależności od miejsca uszkodzenia drogi wzrokowej (na podstawie Polaski AE, Tatro AL)⁴

Rodzaje ubytków pola widzenia po udarze

Hemianopia homonimiczna

Przypadek 1

Pacjent 70-letni zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu problemów z widzeniem. Skarży się, że ostatnio coraz częściej upada i nie zauważa przedmiotów w swoim otoczeniu. Czytanie sprawia mu trudności, ponieważ część tekstu jest niewidoczna. W wywiadzie zgłasza niedawno przebyty udar. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niedowład połowiczy bardziej nasilony w kończynie górnej lewej, ośrodkowy niedowład mięśni twarzy po stronie lewej, niedoczulicę lewej połowy ciała, afazję i zaburzenia orientacji. W badaniu pola widzenia stwierdzono jego koncentryczne zawężenie. W obrazie tomografii komputerowej (TK) opisano krew w przestrzeni podpajęczej w okolicy potylicznej, ponadto w prawym kącie mostowo-móżdżkowym hiperdensyjny obszar wielkości 15 × 5 mm – podejrzenie ogniska krwotocznego. Krwiak podczepcowy w okolicy ciemieniowo-potylicznej grubości do 7 mm.

Hemianopia homonimiczna (ryc. 1D i G), inaczej niedowidzenie jednoimienne połowicze, dotyka ok. 8% pacjentów po udarze. Jest to ubytek prawej lub lewej połowy pola widzenia obuocznie; zwykle występuje w wyniku udaru obejmującego promienistość wzrokową lub korę wzrokową płata potylicznego zaopatrywaną przez tętnicę środkową i tylną mózgu.

Unaczynienie kory mózgowej pochodzi z 2 źródeł:

• przez odgałęzienia tętnicy mózgowej środkowej, należącej do układu tętnicy szyjnej wewnętrznej, jest zaopatrywana głównie tylno-boczna część kory wzrokowej, w której jest reprezentowane widzenie centralne (plamkowe)
• przez odgałęzienia tętnicy mózgowej tylnej jest zaopatrywana przednia część kory wzrokowej, w której jest reprezentowane widzenie obwodowe, oraz skrajnie obwodowy, przeciwstronny, asymetryczny sierp skroniowy ⁶ .

Zamknięcie tętnicy tylnej mózgu prowadzi zatem do symetrycznego niedowidzenia połowiczego jednoimiennego z zaoszczędzeniem widzenia plamkowego ⁷ .

Kwadrantanopia

Przypadek 2

Pacjent 50-letni zgłosił się na okulistyczną izbę przyjęć. Chory skarży się na wadę wzroku uniemożliwiającą pracę przy komputerze, dodatkowo zgłasza problemy z widzeniem przy schodzeniu ze schodów (często się potyka). W wywiadzie od kilku dni powtarzające się napady padaczkowe. Pacjent przebył niedawno udar. Konsultacja neurologiczna wykazała ubytki neurologiczne takie jak przeciwstronny niedowład połowiczy i niedoczulicę, halucynacje wzrokowe, słuchowe i smakowe, agnozję. W badaniu TK głowy nieduży obrzęk lewej półkuli mózgu oraz świeże zmiany hipodensyjne – niedokrwienne w lewej okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicznej 78 × 43 mm.

Kwadrantanopia (niedowidzenie kwadrantowe) (ryc. 1E i F) jest to zawężenie pola widzenia polegające na utracie widzenia w 1/4 każdego oka (kwadrant górny prawy lub lewy, kwadrant dolny prawy lub lewy). Przyczyną są zmiany w obrębie drogi wzrokowej w mózgu, np. promienistości wzrokowej.

Do kwadrantanopii górnej dochodzi przy uszkodzeniu skroniowej części promienistości wzrokowej. Dotyka to średnio 3,2% pacjentów po udarze ⁸ . Kwadrantanopia występuje w tej lokalizacji, ponieważ dolne włókna promienistości wzrokowej znajdujące się w górnej części pola widzenia najpierw zataczają łuk w kierunku przednio-dolnym do płata skroniowego (tzw. pętla Meyera), wokół końca rogu skroniowego komory bocznej. Dodatkowo występują objawy towarzyszące: przeciwstronne, połowicze zaburzenia czucia oraz łagodny niedowład połowiczy, napadowe halucynacje węchowe i smakowe, ukształtowane halucynacje wzrokowe, napady drgawkowe.

Częściej, bo u 4,3% pacjentów ⁸ , dochodzi do kwadrantanopii dolnej, powstającej wskutek uszkodzenia części przednio-ciemieniowych promienistości. Górne włókna promienistości wzrokowych, reprezentujące dolne części pola widzenia, biegną bezpośrednio ku tyłowi przez płat ciemieniowy do kory wzrokowej płata potylicznego. Zmiany te występują bardzo rzadko i są względnie symetryczne. Stwierdza się ponadto objawy towarzyszące w postaci akalkulii, agrafii, agnozji palców oraz niemożność odróżnienia strony lewej od prawej.

Oczopląs

Przypadek 3

Pacjent 25-letni został skierowany na oddział okulistyczny przez lekarza pierwszego kontaktu z podejrzeniem oczopląsu na tle neurologicznym (badany przyznał się do okazjonalnego zażywania dopalaczy). Ponadto badanie neurologiczne wykazało afazję, zaburzenia słuchowe i smakowe. Oprócz oczopląsu w badaniu okulistycznym stwierdzono ubytek pola widzenia. W badaniu TK głowy nie wykazano cech świeżego krwawienia wewnątrzczaszkowego, natomiast widoczne były zaniki korowe oraz przewlekłe zmiany niedokrwienne w okołokomorowej istocie białej i w okolicy ciemieniowej po stronie lewej. Układ komorowy nieposzerzony, symetryczny, bez przemieszczeń.

Oczopląs oznacza mimowolne, rytmiczne ruchy gałek ocznych wynikające z braku równowagi w napięciu mięśni ocznych. Może być skutkiem uszkodzenia obwodowej lub ośrodkowej części przedsionka.

Oczopląs optokinetyczny występuje fizjologicznie, podczas oglądania szybko poruszających się przedmiotów, np. w czasie wyglądania przez okno w trakcie jazdy pociągiem lub samochodem. Gdy wystąpi po udarze, objaw ten może być pomocny w lokalizacji uszkodzenia powodującego izolowane niedowidzenie połowicze jednoimienne u pacjenta bez innych objawów neurologicznych. Składa się on z płynnego ruchu podążającego, śledzącego obiekt, a następnie szybkiego ruchu skokowego w przeciwnym kierunku w celu fiksacji na następnym obiekcie. Gdy zmiany są zlokalizowane w płacie ciemieniowym, powstaje oczopląs niesymetryczny – nierówny, jeżeli obiekt porusza się w kierunku uszkodzenia, ale regularny, jeżeli przemieszcza się w stronę przeciwną. Gdy zmiana jest zlokalizowana w płacie potylicznym, oczopląs jest symetryczny.

Dla odróżnienia: w udarze niedokrwiennym móżdżku oczopląs jest grubofalisty i nie zmienia nasilenia w przypadku zmiany kierunku spojrzenia ani nie zanika podczas zamykania oczu.

Zawężenie pola widzenia

Przypadek 4

Pacjent 60-letni zgłosił się do lekarza okulisty, skarżąc się na „brak widzenia po bokach”. W badaniu okulistycznym stwierdzono znaczne zawężenie pola widzenia. Badany był niedawno hospitalizowany z powodu udaru niedokrwiennego. W badaniu TK głowy nie uwidoczniono świeżego krwawienia wewnątrzczaszkowego. Widoczne były zmiany miażdżycowe naczyń wewnątrzczaszkowych oraz drobne hipodensyjne ogniska w strukturach głębokich i głębokiej istocie białej zwłaszcza po stronie lewej – o charakterze naczyniopochodnym. Poza tym obszar niedokrwienia w okolicy potylicznej górnej o wymiarach 43 × 35 mm. Na skutek udaru u chorego występowały okresowe zawroty głowy i dyzartria.

Opisane powikłanie dotyka średnio 4,8% pacjentów poudarowych ⁷ . Uszkodzenie przedniej części kory wzrokowej jest charakterystyczne dla zawężenia pola widzenia. Gdy do udaru dojdzie w płacie potylicznym, w obszarze bieguna kory wzrokowej, można zaobserwować ubytek widzenia w środkowej części pola – mroczek centralny ⁷ .

Diagnostyka

Mając na uwadze dynamikę postępowania zmian poudarowych, aby w jak największym stopniu ograniczyć powikłania oczne, należy pamiętać, że w diagnostyce niedowidzenia decydujące znaczenie ma czas, który upływa od wystąpienia udaru do pierwszego badania okulistycznego oraz dalszych badań kontrolnych.

Należy zaznaczyć, że chorzy po epizodzie niedokrwienia mózgu nie zawsze mają świadomość ubytku pola widzenia. Problemy z czytaniem lub potykanie się o przedmioty, widzenie w lustrze tylko połowy twarzy mogą być jednymi ze zgłaszanych objawów. Podczas czytania mogą występować trudności z lokalizacją początku linii tekstu, jeśli ubytek pola widzenia występuje po lewej stronie. Kiedy dotyczy on strony prawej, trudniej podążać wzrokiem wzdłuż linii tekstu ⁹ . Dlatego jednym z istotnych elementów postępowania z pacjentem poudarowym jest kontrolne badanie okulistyczne ze szczególnym uwzględnieniem oceny pola widzenia.

Do oceny pola widzenia wykorzystuje się 2 podstawowe metody: kinetyczną i statyczną. Podczas badania pacjent siedzi przy aparacie – polomierzu i sygnalizuje za pomocą ręcznego przycisku moment pojawienia się w polu widzenia świetlnego punktu. W metodzie kinetycznej punkt przemieszcza się w trakcie badania, a w metodzie statycznej – pojawia się i znika. Prawe i lewe oko pacjenta są badane oddzielnie. Badanie trwa ok. 10 min. Dokładna ocena pola widzenia wymaga współpracy i zaangażowania ze strony pacjenta. Przez cały czas musi on być bardzo skupiony, żeby nie przeoczyć pojawiającego się świetlnego punktu ¹⁰ , co w przypadku chorych z deficytami neurologicznymi oraz osób starszych może okazać się trudne, wpływając na wynik badania.

Leczenie

Wyróżnia się 3 główne strategie leczenia ubytków widzenia po udarze:

• trening mający na celu przywrócenie jakości widzenia sprzed udaru
• pomoce optyczne
• trening kompensacyjny.

Pierwsza strategia jest najbardziej wymagająca i najtrudniejsza dla pacjenta – jej celem jest przywrócenie widzenia przez długotrwały trening. Opracowanie tej strategii było związane z dowodami na znaczną plastyczność połączeń neuronalnych w drodze wzrokowej ⁷ . Najpopularniejszą metodą z tego zakresu jest VRT (Visual Restoration Therapy). Podczas VRT pacjent skupia wzrok na środkowym punkcie pola widzenia, podczas gdy bodźce wizualne są wyświetlane w regionach między utraconym i zachowanym polem widzenia (strefą przejściową). Trening trwa pół roku i przeprowadza się go w czasie codziennych godzinnych sesji.

Kolejną strategią jest użycie pomocy optycznych w celu sztucznego poszerzenia pola widzenia do jego fizjologicznych granic. Przykładem takiego przyrządu są okulary z pryzmatem, który przekierowuje bodziec optyczny z obszaru poza polem widzenia do niego. Pryzmaty są wpasowane w soczewkę, zwykle po stronie ubytku. Niestety w przypadku niektórych typów pryzmatów (np. monookularnych) mogą występować efekty niepożądane, takie jak diplopia.

Trzecie podejście to trening kompensacyjny. Bazuje on na przekonaniu, że pole widzenia nie może ulec znaczącej zmianie w wyniku ćwiczeń, w związku z czym próbuje się zwiększyć sprawność funkcjonalną pacjentów przez odpowiedni ruch gałek ocznych. Trening kompensacyjny obejmuje wykonywanie zadań polegających na lokalizacji określonego celu, aby nauczyć pacjenta obszerniejszych ruchów gałkami ocznymi. Niekiedy trening jest nakierowany na ponowną naukę czynności życia codziennego takich jak przechodzenie przez jezdnię lub odnajdywanie przedmiotów w domu. Ten rodzaj treningu wymaga codziennych jednogodzinnych sesji, powtarzanych przez 4 tygodnie. Czyni go to znacznie mniej uciążliwym niż VRT ¹¹ .

Rehabilitacja

Oprócz treningu z rehabilitantem konieczne jest samodzielne wykonywanie ćwiczeń w warunkach domowych, aby w możliwie jak największym stopniu przywrócić utracone funkcje. W rehabilitacji narządu wzroku po urazach i udarach stosuje się m.in.:

• ćwiczenia ruchów oczu (stymulacja za pomocą testów papierowych, ćwiczenia z latarką lub piłką Marsdena)
• ćwiczenia przywracające koordynację oko–ręka (stymulacja za pomocą przedmiotów, często zabawek aktywujących wykonywanie zadań wzrokowo-motorycznych)
• ćwiczenia wspomagające orientację przestrzenną.

W warunkach domowych trzeba motywować rekonwalescenta do wykonywania codziennych czynności, które przynoszą podobne skutki jak wymienione wyżej ćwiczenia (rozkładanie sztućców, segregowanie prania, czytanie z wykorzystaniem przesuwającego się po tekście wskaźnika). Codzienna aktywność ma znaczenie nie tylko ze względu na walor rehabilitacyjny dla narządu wzroku; pomaga także przełamać lęk osoby cierpiącej na deficyty widzenia będące następstwem urazu lub udaru. Problemy z koordynacją wzrokowo-ruchową sprawiają bowiem, że pacjent po udarze nawet w najbliższym i znajomym otoczeniu czuje się obco oraz niekomfortowo ¹² .

Podsumowanie

Zdecydowana większość pacjentów, którzy doznają udaru mózgu, to osoby starsze – średnia wieku wynosi 60 lat. Jednak na oddziały udarowe trafiają także młodzi ludzie w wieku 20-35 lat, którzy doznali wcześniej urazu szyi (np. podczas uprawiania sportu, ćwiczeń na siłowni, w wyniku zaciśnięcia pasa w samochodzie itp.), wskutek czego następuje rozwarstwienie tętnicy szyjnej i powstanie skrzepliny. Wśród osób narażonych na wystąpienie udaru są także kobiety w ciąży i do 3 miesięcy po porodzie.

W przypadku pacjentów aktywnych zawodowo poudarowe deficyty pola widzenia negatywnie wpływają na wykonywanie codziennych czynności, takich jak czytanie, mobilność czy prowadzenie pojazdów, a co za tym idzie – utrudniają lub wręcz uniemożliwiają pracę. Aby pacjent po udarze odzyskał niezależność, w tym możliwość prowadzenia samochodu, musi spełniać określone kryteria, m.in. okulistyczne (pole widzenia – każdym okiem co najmniej 50° od skroni i 20° od nosa oraz w górę i w dół, w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki) ¹³ . Rozpoznanie wady wzroku u pacjentów po udarze, wczesne wdrożenie leczenia oraz rehabilitacji może pozwolić na poprawę jakości życia. Szybka diagnostyka okulistyczna i leczenie są ważne także u osób w starszym wieku, aby uniknąć dodatkowych obrażeń spowodowanych np. upadkami wynikającymi z niedowidzenia. Pacjentów z hemianopią homonimiczną należy kierować do poradni okulistycznej w celu dalszej oceny wzroku i rozważenia rehabilitacji, która powinna być zindywidualizowana ¹⁴ .