Ból w stawie skroniowo-żuchwowym? Nie kieruj od razu do chirurga szczękowo-twarzowego

Pacjenci potrafią zetrzeć i połamać zęby, ich powierzchnie mogą być gładkie jak lotnisko – o opiece nad pacjentami z problemami w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego z lek. Martą Siewert-Gutowską*, chirurgiem szczękowo-twarzowym, rozmawia Iwona Dudzik

Podyplomie.pl: Na fotele chirurgów szczękowo-twarzowych trafia coraz więcej pacjentów z bólami i trzaskami w stawie skroniowo-żuchwowym. Jaka jest przyczyna plagi tych schorzeń?

Lek. Marta Siewert-Gutowska: Pacjentów rzeczywiście jest coraz więcej – to ponad połowa wszystkich pacjentów w poradni chirurgii szczękowo-twarzowej. To dziś choroba cywilizacyjna.

Przyczyną chorób stawów skroniowo-żuchwowych jest przede wszystkim zbyt duże napięcie mięśniowe w obrębie głowy i szyi, a za to odpowiada stres. Mówimy więc pacjentom, że dopóki nie usuną przyczyny -czynnika stresowego, a więc problemów w pracy, czy życiu osobistym, to napięcie mięśniowe będzie się utrzymywało, staw będzie bolał dalej. To jest takie błędne koło.

Jak pacjenci opisują dolegliwości?

Skarżą się na różne bóle. Czasem promieniują one do głowy, szyi, do skroni, oczodołu, nawet do obręczy barkowej. Wielu pacjentów myśli, że to zapalenie ucha, bo odczuwają kłucie w uchu i szumy uszne. 

Lekarza dentystę powinny zaniepokoić te dolegliwości.

Najczęściej, gdy lekarz dentysta zasugeruje pacjentowi, że może w nocy zaciskać zęby, wówczas pacjenci przyznają, że faktycznie, dolegliwości bólowe najczęściej pojawiają się rano, po przebudzeniu. Wielu pacjentów zaciska zęby także w dzień, nieświadomie, gdy są pochłonięci pisaniem na komputerze, albo prowadzą samochód.

Jeśli pacjent zgłasza się do lekarza dentysty, powinien on wykonać ogólną diagnostykę, na przykład tomografię, żeby wykluczyć innego rodzaju poważne schorzenia. 

Jeśli poważnych schorzeń nie ma, jaki powinien być kolejny krok?

Stałą opiekę nad pacjentem powinien sprawować fizjoterapeuta. Z pomocą technik manualnych, ostopatycznych czy różnego typu dodatkowych urządzeń, będzie on usuwał zbyt duże napięcie w obrębie głowy i szyi. 

Nie tylko mechanicznie rozluźni mięśnie, ale też wyedukuje pacjenta, na co ma zwracać uwagę, by zębów nie zaciskać i jakie techniki relaksacyjne stosować.

Po takiej terapii u fizjoterapeuty większość pacjentów potrafi się kontrolować i nie wymaga już niczego więcej.

A jeśli fizjoterapia nie pomaga?

Pomocna może być szyna relaksacyjna. Jej zadaniem jest blokować zaciskanie i ścieranie zębów podczas snu. Jeżeli jednak napięcia u pacjenta są bardzo silnie, to czasami potrafi on nawet taką szynę relaksacyjną przegryźć w nocy, mimo że jest ona twarda.

Jeśli pacjentowi trudno wyeliminować stres, to sugerujemy konsultację z psychologiem, psychoterapeutą, ewentualnie z psychiatrą. Czasami włączenie leków psychiatrycznych czy przejście psychoterapii wraz z fizjoterapią przynosi bardzo dobre rezultaty.

Gdzie szukać dobrego fizjoterapeuty?

Coraz częściej w klinikach i gabinetach dentystycznych na stałe zatrudniony jest fizjoterapeuta stomatologiczny. Niektórzy z nich specjalizują się właśnie w dziedzinie napięć mięśniowych w obrębie głowy i szyi i ściśle współpracują ze stomatologami. Tu, gdzie pracuję, gabinet fizjoterapeuty znajduje się obok mojego. Grafik jest wypełniony wizytami pacjentów, ponieważ liczba osób wymagających takiej pomocy jest bardzo duża.

Wielu pacjentów z problemami w stawie od razu trafia do specjalisty chirurga szczękowo-twarzowego ponieważ tam ich kieruje ich dentysta lub lekarz w POZ. Jakie problemy najczęściej mają pacjenci, gdy zgłaszają się do pani?

Czasem przychodzą osoby bardzo cierpiące z powodu bólu promieniującego do szyi czy do głowy, które nigdy nie były u fizjoterapeuty. Wtedy to ja, jako chirurg, zalecam usunięcie czynnika stresowego oraz kieruję do fizjoterapeuty.

Przychodzą też pacjenci, którzy już tę drogę przeszli – czyli byli u fizjoterapeuty i nawet przyjmują leki psychiatryczne - lecz to im nie pomogło, wciąż odczuwają ból. Wtedy wkraczam jako chirurg.

Jakie metody może pani zastosować?

Możemy zastosować toksynę botulinową podając ją bezpośrednio do mięśni, w których stwierdzamy wzmożone napięcie mięśniowe: mięśni żwaczy, skroniowych, szyi lub podpotylicznych. W ten sposób chemicznie je rozluźniamy.

Toksyna botulinowa wykazuje działanie maksymalnie przez pół roku. Jeżeli po tym czasie pacjent wciąż nie radzi sobie z czynnikiem stresowym, jest pod opieką fizjoterapeuty, ma szynę to jak najbardziej wskazanie jest powtórzenie zabiegu z użyciem toksyny.

Jakie błędy popełniają pacjenci?

Dużym błędem pacjentów jest kierowanie się do kosmetyczek celem podania toksyny. Toksyna botulinowa to lek, może podać go tylko lekarz. Bardzo duże znaczenie mają też miejsca podania, aby nie osłabić tylko jednego mięśnia i w konsekwencji wzmocnić innych. 

Błędy zdarzają się też przy wykonywaniu szyny. Bardzo ważne jest to, aby szyna dla pacjenta była przygotowana przez dentystę. Nie może to być szyna do samodzielnego wykonania po zanurzeniu plastikowej masy w ciepłej wodzie, kupiona przez pacjenta gdzieś na Allegro. Przeważnie te szyny z internetu przeznaczone są dla osób uprawiających sporty walki, takie jak boks i wykonane są z innego materiału niż ten, jaki stosuje technik dentystyczny.

Szynę relaksacyjną wykonuje technik w pracowni, następnie lekarz oddając ją pacjentowi sprawdza na kalce czy nie wymaga ona skorygowania – tu każdy milimetr ma znaczenie.

Szyna pozwala chronić zęby. Są pacjenci, którzy potrafią zetrzeć i połamać zęby. Albo tacy, których zęby są gładkie jak lotnisko - nie mają żadnych guzków i wypukłości. Widzimy też przygryzione policzki, a na języku odkształcenia, które świadczą o tym, że pacjent ciągle zaciska zęby. 

Jakie zabiegi wykonuje chirurg?

Nie ma jednego algorytmu, każdy pacjent wymaga trochę innego podejścia. Jeden świetnie zareaguje na fizjoterapię i przestanie zaciskać zęby. Inny nawet po podania toksyny botulinowej nadal czuje ból. Wtedy wchodzimy na kolejny poziom postępowania, za który odpowiadają już chirurdzy szczękowo-twarzowi.

W grę wchodzą zabiegi wewnątrz stawu wykonywane na fotelu stomatologicznym, w znieczuleniu miejscowym – jest to artrocenteza. Polega na tym, że wprowadzamy do stawu igłę i przepłukujemy staw od środka, aby pozbyć się nagromadzonego w nim wysięku i stanu zapalnego. To przynosi dużą ulgę.

Po takim płukaniu na koniec podajemy ampułkę kwasu hialuronowego dla nawilżenia powierzchni, by staw pracował gładko, albo osocze bogatopłytkowe.

Zabieg ten, popularny w ortopedii, u nas w stomatologii wykonuje się o wiele rzadziej, bo mało kto umie go wykonać. Pomaga on też pozbyć się trzasków w stawie, na które często skarżą się pacjenci zaciskający zęby. To bardzo przykre doznania, ponieważ staw jest położony przy uchu, więc jeśli w środku coś trzeszczy, przeskakuje, to chorzy bardzo mocno te dźwięki słyszą i przeżywają.

To nie jedyny zabieg, jaki możemy zaoferować. Jeżeli po zrobieniu dokładniejszej diagnostyki, takiej jak na przykład rezonans stawu czy tomografia stawu, stwierdzimy, że powierzchnie stawowe są już mocno zniszczone, czyli pacjent bardzo długo ma problemy, powstały wyrośla, zmiany zwyrodnieniowe, wówczas możemy wykonać zabieg w znieczuleniu ogólnym – artroskopię. Do stawu wchodzimy identycznie jak przy artrocentezie, lecz nie samą igłą, lecz kaniulą z kamerą, dzięki czemu możemy obejrzeć staw od środka i wykonać drobne zabiegi chirurgiczne.

Zwróciła pani uwagę, że pacjenci nie powinni być od razu kierowani do chirurga. Dlaczego więc są tu kierowani?

Większość lekarzy pierwszego kontaktu - dentystów czy lekarzy rodzinnych - od razu kieruje pacjenta do chirurga szczękowo twarzowego, często uważając, że pierwszym leczeniem będzie na przykład artroskopia.

Być może nie wiedzą, że są inne, zachowawcze metody, a my jesteśmy na samym końcu. W rezultacie pacjenci czekają pół roku na wizytę do poradni chirurga szczękowo-twarzowego, albo szukają go prywatnie, tylko po to, żeby usłyszeć, że było to zbędne na tym etapie i powinni pójść najpierw do fizjoterapeuty i psychiatry. 

Dlatego apeluję do kolegów dentystów, żeby nie od razu do nas kierować pacjentów. Tak naprawdę, pomocy chirurgów będzie wymagał kiedyś w przyszłości bardzo niewielki odsetek pacjentów z problemami w stawie skroniowo-żuchwowym.

*Marta Siewert-Gutowska – chirurg szczękowo-twarzowystarszy asystent w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus na Oddziale Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii. Pracuje także w Medicover.