Artykuł
Zasady leczenia bólu u osób starszych
21.09.2023
Dr hab. n. med. Bogna Grygiel-Górniak
Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
STRESZCZENIE
Ból jest jednym z najczęstszych objawów zgłaszanych przez pacjentów, dlatego wielu z nich, zanim zgłosi się do lekarza, samodzielnie podejmuje próby leczenia, stosując liczne preparaty przeciwbólowe dostępne bez recepty. W efekcie niekontrolowane przyjmowanie różnych analgetyków prowadzi do polipragmazji i uniemożliwia skuteczną kontrolę bólu. Dodatkowo wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a terapia często nie daje choremu ulgi i jest przyczyną chronifikacji bólu.
Właściwe leczenie dolegliwości bólowych, zwłaszcza o charakterze przewlekłym, powinno być przemyślane, ponieważ taka terapia jest w wielu wypadkach prowadzona długoterminowo (zwłaszcza w układowych chorobach tkanki łącznej). Jeśli ból jest niewielki i zlokalizowany, dobrą opcję terapeutyczną stanowią leki stosowane miejscowo. Jest to preferowane leczenie szczególnie w przypadku wielochorobowości, ze względu na możliwość zmniejszenia lub zniesienia bólu dzięki tym lekom, bez konieczności włączania kolejnego leku doustnego. Zastosowanie terapii łączonej w postaci leczenia systemowego oraz miejscowego daje lepszy efekt terapeutyczny, często wynikający z synergizmu działania obu preparatów. W wielu badaniach udowodniono, że łączenie analgetyków stosowanych systemowo z miejscowymi lekami przeciwbólowymi daje szansę zmniejszenia dawki preparatu doustnego, a tym samym minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań narządowych (zwłaszcza hepato- i nefrotoksyczności). W każdym przypadku leczenie przeciwbólowe powinno być zindywidualizowane, oparte na dokładnej znajomości właściwości farmakodynamicznych i farmakokinetycznych, regularnej ocenie skuteczności terapii oraz ocenie ryzyka związanego z rozwojem potencjalnych powikłań. Dzięki znajomości zasad właściwego leczenia proponowana choremu analgezja będzie nie tylko skuteczna, ale również bezpieczna.
WPROWADZENIE
Doświadczenie kliniczne oraz dane epidemiologiczne pokazują, że wielu chorych w przypadku braku efektu monoterapii chętnie stosuje równocześnie różne preparaty przeciwbólowe. Pacjenci z nasilonymi dolegliwościami bólowymi, niezalenie od rodzaju bólu, kupują leki według własnego uznania, zachęcani reklamą w mediach lub opinią najbliższych. Niestety takie postępowanie prowadzi do nadużywania często nieprawidłowo wybranego leku i rozwoju powikłań jatrogennych. W przypadku długiego stosowania niewłaściwej i nieskutecznej terapii dochodzi do chronifikacji bólu, co z kolei nasila ryzyko rozwoju sensytyzacji (nadwrażliwości na ból) oraz hiperalgezji (odczuwania bólu po zadziałaniu bólowego bodźca podprogowego). Właściwe leczenie bólu zapobiega takim powikłaniom. Oprócz farmakologicznych metod leczenia bólu istnieje możliwość zastosowania jednocześnie psychoterapii i rehabilitacji. U wybranych chorych można rozważyć techniki neuromodulacyjne i metody inwazyjne. Zanim jednak sięgniemy po takie opcje terapeutyczne, warto wykorzystać możliwość odpowiedniej politerapii opartej na łączeniu leku systemowego z miejscowym. Przedstawione w artykule zasady kojarzenia leków przeciwbólowych oraz przytoczone badania i rekomendacje pokazują, że świadomy wybór analgezji umożliwia skuteczne leczenie bólu.
DROGI PODANIA ANALGETYKÓW
Leki przeciwbólowe mogą być stosowane miejscowo i systemowo (doustnie, dożylnie, podskórnie, domięśniowo, a niektóre związki transdermalnie). Przy stosowaniu różnych systemów podawania leków ważne jest, by rozróżnić dwa pojęcia: „przezskórny” (transdermalny) i „miejscowy”, które nieprawidłowo są używane zamiennie. System przezskórny polega na przezskórnej absorpcji substancji, które ostatecznie osiągają ogólnoustrojowe stężenia terapeutyczne porównywalne z tymi przy podawaniu systemowym. Dlatego leki przezskórne można podać w inne miejsce niż bolące, pamiętając jednocześnie, że ich działania niepożądane są podobne jak w przypadku stosowania ogólnoustrojowego. Leki te stopniowo uwalniają substancje do krążenia ogólnoustrojowego, dlatego nie są dobrym wyborem w bólu ostrym. Przykładem preparatu przezskórnego są plastry z fentanylem o przedłużonym działaniu, które mają głównie działanie ogólnoustrojowe.
Z kolei leki miejscowe, wnikając w skórę na drodze biernej dyfuzji, działają na tkanki w miejscu podania (tkanki miękkie i nerwy). Ich stężenie terapeutyczne jest największe w obszarze aplikacji, natomiast niewielka ich ilość przechodzi do krążenia systemowego. Dzięki takiemu profilowi farmakokinetycznemu nie powodują ogólnoustrojowych działań niepożądanych ani interakcji z innymi lekami stosowanymi systemowo.
EFEKT GRUPOWY LEKÓW
Większość powszechnie stosownych grup leków obejmuje zwykle kilka różnych substancji chemicznych, które wywierają podobny efekt farmakologiczny. Efekt grupowy leków jest charakterystyczny dla tych, które mają podobną budowę chemiczną lub wykazują zbliżony mechanizm działania. Jest on wykorzystywany do leczenia bólu, np. w przypadku łączenia ze sobą systemowych i miejscowych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) (pochodnych kwasu propionowego). Na skuteczną analgezję wpływa nie tylko sam skład preparatu, ale również dawka leku, sposób jego podania, interakcje z innymi lekami oraz żywnością. Zawsze należy indywidualnie ocenić wskazania i uwzględnić przeciwwskazania do zastosowania określonego analgetyku, a nie sugerować się tylko charakterystyką danej grupy leków. Przyjmowanie z góry efektu grupowego jako jedynego elementu decydującego o wyborze leku może być przyczyną niewłaściwej terapii. Wynika to z faktu, że liczne substancje (nawet w obrębie tej samej grupy) mogą różnić się skutecznością i profilem bezpieczeństwa. Potwierdzają to doniesienia kliniczne opisujące działania niepożądane określonych preparatów. Przykładem może być wycofanie rofekoksybu ze względu na zwiększone ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych w porównaniu z innymi koksybami. Nie zmienia to faktu, że wiele innych leków z tej grupy, stosowanych zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, charakteryzuje się dobrym efektem terapeutycznym i profilem bezpieczeństwa.
RODZAJE BÓLU I JEGO LECZENIE
Ból receptorowy (nocyceptywny)
Do bólów receptorowych zalicza się ból zapalny, somatyczny (ze struktur powierzchownych) oraz trzewny (z narządów wewnętrznych jam ciała, np. bóle brzucha). W przebiegu chorób reumatycznych najczęściej spotykamy się z bólem zapalnym, który jest wywołany przez zlokalizowany stan zapalny i charakteryzuje się bólem stawów, przyczepów ścięgnistych oraz mięśni. Jest on charakterystyczny dla wielu układowych chorób tkanki łącznej i występuje m.in. w przebiegu takich schorzeń jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), choroba zwyrodnieniowa stawów i wiele innych.
Na wczesnym etapie diagnostycznym układowych chorób tkanki łącznej, zwłaszcza podczas oczekiwania na wyniki badań (serologicznych, obrazowych i histopatologicznych), zwykle lekami zmniejszającymi ból mięśniowo-stawowy są NLPZ. Należy podkreślić, że w przypadku rozpoznania choroby reumatycznej − niezależnie od tego, czy przebiega ona z zajęciem stawów, czy nie − podstawową grupą leków są w większości przypadków te modyfikujące przebieg choroby (DMARD − disease-modifying antirheumatic drugs). Należą do nich leki immunosupresyjne (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna) oraz immunomodulujące (chlorochina, hydroksychlorochina). Pełen efekt leczenia DMARD uzyskuje się po kilku, kilkunastu tygodniach. W związku z tym w celu dobrej kontroli bólu, zwłaszcza u chorych z nasilonymi dolegliwościami w przebiegu stanu zapalnego stawów, konieczne jest zastosowanie skutecznego leczenia przeciwbólowego do czasu rozwinięcia pełnego efektu terapeutycznego leków immunosupresyjnych lub immunomodulujących. Do tych grup leków należą stosowane ogólnoustrojowo NLPZ oraz glikokortykosteroidy (GKS). Wśród NLPZ preferowane są te, które działają stosunkowo długo, co umożliwia ich dawkowanie raz lub dwa razy na dobę. Zgodnie z rekomendacjami wielu towarzystw reumatologicznych w przypadku aktywnego stanu zapalnego stawów charakteryzującego się bólem i obrzękiem stawów, NLPZ (podobnie jak GKS) powinny być stosowane krótko (maksymalnie do kilku, kilkunastu tygodni), do czasu wystąpienia pełnego efektu DMARD. Zastosowanie NLPZ lub GKS umożliwia szybką kontrolę bólu i pozwala choremu na właściwe funkcjonowanie podczas największego nasilenia dolegliwości bólowych. Wyjątkiem od tej reguły jest długoterminowe stosowanie NLPZ systemowo w niektórych seronegatywnych spondyloartropatiach (SpA). W postaciach osiowych SpA leki te stanowią terapię podstawową i są podawane przewlekle.
Jednym z częstszych problemów w praktyce klinicznej jest ból kręgosłupa, zwłaszcza jego dolnego odcinka. W 90% przypadków jest to ból nieswoisty, charakteryzujący się brakiem konkretnego czynnika etiologicznego, a zatem określenie jego przyczyny za pomocą badań obrazowych jest niemożliwe. Najczęściej ten rodzaj bólu ustępuje samoistnie, ale ma tendencję do nawrotów. Pojawia się po przeciążeniu struktur kręgosłupa, np. po wysiłku, niewielkim urazie, utrzymywaniu jednej pozycji ciała. Z kolei ból swoisty dolnego odcinka kręgosłupa dotyczy 10% chorych i rozwija się wskutek określonej przyczyny (np. ucisku korzeni i/lub nerwów rdzeniowych, złamania kompresyjnego kręgu, choroby zwyrodnieniowej, nowotworu). Do tego typu bólu należy również ból zapalny kręgosłupa typowy dla seronegatywnych spondyloartropatii zapalnych.
W przebiegu nieswoistego bólu kręgosłupa konieczna jest właściwa terapia – zwłaszcza postępowanie niefarmakologiczne. Z kolei w przypadku bólu swoistego możliwe jest działanie przyczynowe, zależne od mechanizmu patogenetycznego. W przypadku choroby zwyrodnieniowej oczekiwany efekt terapeutyczny może dać właściwa fizyko- oraz kinezyterapia, a także leczenie przeciwbólowe, które (jeśli tylko jest to możliwe) powinno być stosowane miejscowo. Jeżeli występuje duże natężenie bólu, zwykle konieczne jest czasowe zastosowanie NLPZ ogólnoustrojowo.
Zasady łączenia ze sobą leków przeciwbólowych
Jednym z głównych błędów w leczeniu bólu zapalnego jest stosowanie paracetamolu lub metamizolu w monoterapii. Leki te nie wykazują działania przeciwzapalnego, zatem nie będą eliminowały przyczyny bólu. Paracetamol można zastosować w leczeniu bólu zapalnego, ale w połączeniu z NLPZ. Błędem jest łączenie ze sobą różnych NLPZ stosowanych systemowo. Takie postępowanie nie wpływa na uzyskanie lepszego działania przeciwzapalnego ani przeciwbólowego, natomiast zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych – zwłaszcza uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym krwawienia), a także wiąże się z powikłaniami hepato- i nefrotoksycznymi.
W bólu zapalnym nie zaleca się również opioidów, ponieważ są one nieskuteczne. Niewłaściwie zastosowane mogą wchodzić w interakcje z wieloma innymi lekami, zwłaszcza u osób starszych, wymagających leczenia współistniejących chorób. Z kolei stosowanie NLPZ, zwłaszcza w tej grupie chorych, zwiększa surowicze stężenie glikozydów nasercowych, natomiast zmniejsza skuteczność leków hipotensyjnych i moczopędnych. Wykazano, że prokinetyki (np. itopryd, metoklopramid) podawane z ketoprofenem zmniejszają działanie przeciwbólowe tego ostatniego, a naproksen silnie wiąże się z albuminami i wypiera leki przeciwkrzepliwe, pochodne sulfonylomocznika, oraz sulfonamidy, powodując wzrost ich osoczowego stężenia.
Podczas gdy doustne NLPZ hamują aktywność COX, działają ogólnoustrojowo i zmniejszają ból dopiero po przedostaniu się ich dużych ilości do krążenia ogólnoustrojowego, leki stosowane miejscowo działają szybko, wpływając na aktywność nocyceptorów w zewnętrznych warstwach błony śluzowej oraz skóry. Wnikają one w warstwę rogową naskórka, docierając do niezmielinizowanych włókien A, δ i C, które przenoszą uczucie bólu. Ta bezpośrednia interakcja z miejscem bólu może wyjaśniać, dlaczego leki miejscowe są skuteczniejsze niż systemowe zaraz po aplikacji i efektywnie zmniejszają stan zapalny. Jak już wspomniano, NLPZ, modulując syntezę prostaglandyn, mogą uszkadzać błonę śluzową żołądka, zmniejszać przepływ krwi przez nerki, zaburzać funkcję śródbłonka i wątroby. Korzystną cechą NLPZ miejscowych jest ich lokalne hamowanie COX-2 przy minimalnym działaniu ogólnoustrojowym (niskim stężeniu w osoczu). Z tego powodu w większości przypadków nie obserwuje się ogólnoustrojowych działań niepożądanych typowych dla NLPZ.
NLPZ podawane miejscowo
NLPZ stosowane miejscowo działają bezpośrednio na okolicę ich podania i są bezpieczną opcją terapeutyczną w bólu zapalnym, która pozwala na utrzymanie lub zmniejszenie (a czasem nawet odstawienie, np. w chorobie zwyrodnieniowej) dotychczasowo podawanego leku systemowego. Po zastosowaniu leku na skórę jego stężenie w surowicy krwi jest niskie i nie przekracza w przypadku większości preparatów 5% wartości stężenia miejscowego w porównaniu ze stężeniem leku w surowicy po podaniu doustnym. Co ciekawe, stężenie NLPZ po wchłonięciu przezskórnym osiąga dość wysokie stężenie w poszczególnych strukturach stawu: wzrasta kilkakrotnie w chrząstce stawowej i łąkotkach w porównaniu ze stężeniem systemowym, a w pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych rośnie nawet kilkaset razy.
Terapia miejscowa charakteryzuje się dużym bezpieczeństwem, a działania niepożądane występują zdecydowanie rzadziej aniżeli w przypadku stosowania NLPZ ogólnoustrojowo. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie bólu lokalnie (tylko w miejscu aplikacji leku), co często może być wystarczające (np. w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych). Z kolei w układowych chorobach tkanki łącznej zastosowanie miejscowe NLPZ umożliwia utrzymanie dotychczasowej terapii, bez konieczności zwiększania dawki leków podawanych doustnie lub dołączania innych leków. Ma to szczególne znaczenie w przypadku leków z grupy DMARD (zarówno konwencjonalnych, jak i biologicznych), gdzie podanie miejscowo NLPZ umożliwia utrzymanie leczenia immunosupresyjnego, zapewniając jednocześnie dobrą kontrolę bólu. Dodatkowo u chorych z nasilonym bólem i znacznym stanem zapalnym przenikanie NLPZ podanego miejscowo można poprawić dzięki zastosowaniu ultradźwięków lub jonoforezy.
W ostatnim dziesięcioleciu pojawia się wiele doniesień wskazujących na skuteczność i bezpieczeństwo NLPZ miejscowo w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Z tego względu są one rekomendowane przez liczne europejskie oraz amerykańskie towarzystwa wydające opinie i zalecenia w chorobach reumatycznych. Ich lokalne zastosowanie jest pierwszą linią leczenia w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów (postępowanie preferowane przed leczeniem systemowym). NLPZ w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów można zastosować w bólu o natężeniu łagodnym do umiarkowanego. Leki aplikowane miejscowo są skuteczne również w terapii bólu stawów rąk, jednak ryzyko bezwiednego zatarcia oka oraz dość krótki czas utrzymywania się leku na skórze (związany z higieną rąk) wymaga odpowiedniego postępowania i zabezpieczenia.
NLPZ do zastosowania miejscowego wykorzystywane są nie tylko do leczenia zmian zapalnych stawów, ale również do zmniejszania bólu zlokalizowanego pozastawowo. Znalazły zastosowanie w terapii zapalenia mięśni, więzadeł, powięzi, kaletek i pochewek ścięgnistych. W przypadku niewielkiego bólu stawu, wywołanego urazem lub występującego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, leczenie można rozpocząć od podania NLPZ miejscowo w formie żelu, maści, aerozolu (płynu do natryskiwania na skórę) lub plastra na skórę (system transdermalny). Z kolei nasilony ból zapalny w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej wymaga czasowo (np. w RZS) lub na stałe (w SpA osiowych) stosowania NLPZ systemowo; jednak jeśli w przebiegu tych chorób obserwuje się zajęcie jednego dużego stawu – dobre efekty może dać aplikowany miejscowo lek w formie żelu, maści, aerozolu lub plastra. Liczne dane, a także doświadczenie kliniczne potwierdzają dobrą penetrację NLPZ do powierzchownie umiejscowionych stawów, np. kolanowego (takie leczenie jest nieefektywne w przypadku głęboko położonych stawów, np. stawu biodrowego). Szybkość przenikania leku zależy od aktywności procesu zapalnego w obrębie błony maziowej stawu – im większy stan zapalny, tym lepsze przenikanie leku do jamy stawowej i tkanek okołostawowych. W charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) uwzględnione są ilości NLPZ, jakie ulegają wchłonięciu po podaniu miejscowym, jednak warto podkreślić, że surowicze stężenie leku jest zależne osobniczo.
Zasady stosowania NLPZ miejscowo
Większość NLPZ miejscowych nie należy podawać na uszkodzoną skórę – tj. na otwarte rany, oparzenia, wypryski i okolice infekcji skórnych. Wyjątkiem są nieliczne przeznaczone do tego preparaty przygotowane w warunkach aseptycznych. Podczas stosowania NLPZ lokalnie należy unikać kontaktu leku z okolicą oczu (powieki, ujścia gruczołów łzowych) lub błon śluzowych (jamy nosowej, ustnej). Leków tych nie stosuje się pod opatrunkiem okluzyjnym, który nie przepuszcza powietrza. Warto pamiętać, że przy długotrwałym miejscowym stosowaniu może dojść do rozwoju nadwrażliwości, dlatego konieczne jest podawanie każdego NLPZ ściśle z czasem określonym przez ChPL.
Kolejną ważną zasadą w przypadku NLPZ przeznaczonych do stosowania miejscowego jest unikanie ekspozycji leczonej powierzchni skóry na słońce, ze względu na ryzyko nadwrażliwości na światło. Ochrona przeciwsłoneczna wskazana jest również przez dzień po zdjęciu plastra leczniczego. W przypadku większości plastrów zawierających NLPZ czas leczenia nie powinien przekraczać łącznie 5-7 dni. Kremy i żele można stosować przez kilka tygodni (zwykle 2-4 tygodnie). Zaletą takiego postępowania jest brak konieczności dostosowania dawki u osób w podeszłym wieku.
Rodzaje NLPZ stosowanych miejscowo
Ketoprofen najlepiej przenika przez tkanki, zwłaszcza zmienione zapalnie, co wynika z jego małej masy cząsteczkowej (w porównaniu z innymi NLPZ), niskiego punktu topnienia oraz dużej lipofilności. Dzięki temu lek działa silnie przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Powoli przenika do płynu maziowego i przestrzeni stawowych: torebki stawowej, maziówki oraz tkanek ścięgnistych, a także powoli jest z tych obszarów usuwany. Dzięki temu znalazł zastosowanie w leczeniu miejscowym bólu stawów, ścięgien i mięśni w przebiegu zmian zapalnych oraz pourazowych. Poza tym jest wykorzystywany w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów oraz dyskopatii. Dostępność biologiczna ketoprofenu po podaniu w postaci żelu wynosi około 5%. Po zastosowaniu miejscowym jego stężenie w tkankach w okolicy miejsca podania (np. w błonie maziowej lub torebce stawowej) jest podobne jak po podaniu doustnym, natomiast stężenie w osoczu jest około 60-krotnie mniejsze.
Innym NLPZ często stosowanym miejscowo jest diklofenak. W Polsce dostępny jest w postaci żelu, plastra leczniczego oraz aerozolu na skórę. W literaturze istnieje wiele doniesień dotyczących działania miejscowego tego leku. Jego skuteczność udowodniono w leczeniu łagodnych postaci choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i stawów rąk. Znalazł również zastosowanie w objawowym bólu spowodowanym nagłym nadwyrężeniem, zwichnięciem lub stłuczeniem w obrębie kończyn po tępych urazach. Podawany jest w bólu pleców, a także w ograniczonych stanach zapalnych tkanek miękkich, takich jak: zapalenie ścięgien, łokieć tenisisty, zapalenie torebki stawowej, zapalenie okołostawowe. Diklofenak, aplikowany bezpośrednio na miejsce zmienione zapalnie, zmniejsza ból i obrzęk oraz skraca czas powrotu do prawidłowej funkcji stawu po urazach i w stanach zapalnych typowych dla wielu chorób reumatycznych. Ogólnoustrojowo wchłania się około 12% podanej dawki w przypadku uszkodzonej skóry i 9% przy nieuszkodzonej barierze naskórka. Diklofenak można również zastosować w plastrach u osób >16 r.ż. oraz u osób w podeszłym wieku z wielochorobowością. Podczas leczenia zawsze konieczne jest zachowanie ostrożności i monitorowanie chorego. Metaanaliza (da Costa i wsp.) porównująca działanie różnych NLPZ wykazała, że etorykoksyb w dawce 60 mg/d. p.o. oraz diklofenak w dawce 150 mg/d. p.o. wydają się najskuteczniejszymi doustnymi NLPZ w leczeniu bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego. Autorzy tej publikacji dodatkowo zauważyli, że stosowany miejscowo diklofenak w dawce 70-81 mg/d. jest skuteczny i bezpieczniejszy ze względu na zmniejszoną ekspozycję ogólnoustrojową i niższą dawkę potrzebną do zmniejszenia bólu w porównaniu z innymi NLPZ. Dlatego wysunęli sugestię, że warto rozważyć diklofenak miejscowo jako leczenie farmakologiczne pierwszego rzutu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
Analiza (Derry i wsp.) porównująca preparaty do stosowania miejscowego zawierające diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, piroksykam i indometacynę udowodniła, że są one skuteczniejsze od placebo (znacznie więcej uczestników uzyskało co najmniej 50% złagodzenia bólu w porównaniu z osobami, które nie stosowały żadnego z tych leków − dane umiarkowane lub wysokiej jakości). W przypadku diklofenaku w żelu obserwowano najniższą liczbę potrzebną do leczenia, aby uzyskać dodatkowy korzystny wynik (NNT − number needed to treat), która wynosiła 1,8 (95% CI 1,5-2,1) w porównaniu z diklofenakiem w plastrach (NNT = 3,2; 95% CI 2,6-4,2) oraz z ketoprofenem w żelu (NNT = 2,5; 95% CI 2,0-3,4).
Ibuprofen występuje również w formie do stosowania miejscowego. W przypadku dużych krwiaków i skręceń można go stosować pod opatrunkiem okluzyjnym. Jest dostępny w postaci kremu, żelu i aerozolu na skórę. Znalazł zastosowanie w leczeniu miejscowych zmian pourazowych, przeciążeniowych oraz zapalnych tkanek okołostawowych. W dostępnych na polskim rynku preparatach ibuprofen występuje również w połączeniu z mentolem, który ma właściwości miejscowo znieczulające.
Do NLPZ stosowanych miejscowo należy naproksen. Wskazania do jego stosowania są podobne jak w przypadku innych NLPZ. Niewielką ilość preparatu nanosi się na bolące miejsce 4-5 razy dziennie. Podobnie jak inne NLPZ, jego działanie polega głównie na hamowaniu cyklooksygenaz – zarówno formy konstytutywnej (COX-1), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne, jak i indukowalnej (COX-2), która odpowiada za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia.
Innym NLPZ, stosowanym tylko miejscowo, jest etofenamat (pochodna kwasu antranilowego). Działanie przeciwzapalne etofenamatu wynika z hamowania układu dopełniacza, syntezy prostaglandyn, uwalniania histaminy i hialuronidazy oraz działania antagonistycznego względem bradykininy i serotoniny. Lek ten wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Po zastosowaniu miejscowym (na skórę) przenika dobrze do głębiej położonych tkanek. Powszechnie stosuje się go w zmianach pourazowych oraz w leczeniu choroby zwyrodnieniowej. Dobre efekty uzyskuje się również w przypadku leczenia okołostawowych zmian zapalnych tkanek miękkich. Leku tego nie należy podawać na zmienioną chorobowo skórę. Miejscowo nanosi się małą ilość na bolące miejsca kilka razy w ciągu doby przez 2-4 tygodnie.
W leczeniu miejscowym można zastosować również indometacynę, która dobrze wchłania się z miejsc aplikacji. Po podaniu miejscowym znajduje się przez 1-6 godz. w okolicznych tkankach (podskórnej, mięśniowej, ścięgnach, błonie maziowej). Maksymalne stężenie w osoczu występuje po 4-11 godzinach po zaaplikowaniu leku. Krem lub maść należy wcierać w skórę do 3 razy na dobę. Lek można również stosować podczas jonoforezy i fonoforezy.
Działania niepożądane NLPZ stosowanych miejscowo
Działania niepożądane NLPZ stosowanych miejscowo występują rzadko. Ryzyko ich rozwoju wzrasta, jeśli są aplikowane na duże obszary skóry lub niezgodnie z charakterystyką produktu leczniczego przez czas dłuższy niż rekomendowany. Monitorowanie leczenia miejscowego powinno być dokładne, szczególnie u chorych z zaburzeniami czynności nerek, serca lub wątroby, a także u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy, chorobami zapalnymi jelit lub skazą krwotoczną, zwłaszcza w populacji senioralnej.
NLPZ aplikowane na bolącą okolicę zawsze należy odstawić, jeśli pojawiają się reakcje z nadwrażliwości, np. osutka skórna. Jej przyczyną może być nie tyle sam lek, ile występujące w preparatach substancje dodatkowe, takie jak glikol propylenowy, benzoesan sodu, alkohol benzylowy, benzoesan benzylu, olejek miętowy lub czerwień koszenilowa. Udowodniono, że mogą one być powodem rozwoju reakcji alergicznych. W związku z tym przed zastosowaniem NLPZ miejscowo należy wykluczyć występującą w wywiadzie nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, alergiczne reakcje nadwrażliwości (np. astma, skurcz oskrzeli, nieżyt błony śluzowej nosa, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka) związane ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. Podrażnienie skóry (zaczerwienienie, swędzenie, osutka) ustępują zwykle po odstawieniu leku. Bardzo rzadko występują objawy charakterystyczne dla leku podawanego systemowo, głównie u chorych stosujących preparat niezgodnie z jego specyfikacją i przez długi czas.
Ból neuropatyczny
Rozróżnia się dwa rodzaje bólu neuropatycznego: kauzalgię oraz ból funkcjonalny. Kauzalgia wynika z częściowego uszkodzenia nerwu lub jego głównych odgałęzień, co powoduje występowanie piekącego bólu lub przeczulicy w zakresie określonego unerwienia. Przykłady kauzalgii to neuralgia (np. nerwu twarzowego), radikulopatia (np. dotycząca odcinka szyjnego lub lędźwiowego kręgosłupa) oraz uszkodzenie nerwów (np. w przebiegu stopy cukrzycowej). Drugim rodzajem bólu neuropatycznego jest ból funkcjonalny, który charakteryzuje się dysregulacją przekaźnictwa nerwowego. Typowym przykładem jest tu fibromialgia oraz ból w przebiegu jelita drażliwego.
Leczenie bólu neuropatycznego
Leczenie bólu neuropatycznego powinno zawsze uwzględniać mechanizm jego powstania oraz charakter, a także często współistniejący z nim ból somatyczny lub trzewny. Lekami pierwszego wyboru w przebiegu kauzalgii są leki przeciwdrgawkowe (np. gabapentyna, pregabalina, kwas walproinowy), opioidy oraz antydepresanty. Z kolei podstawowymi lekami stosowanymi w terapii bólu funkcjonalnego są antydepresanty (wenlafaksyna, duloksetyna), rzadziej leki przeciwdrgawkowe, opioidy i kannabinoidy. Leczenie ma na celu zablokowanie lub ograniczenie mechanizmów prowadzących do powstawania bólu neuropatycznego, który rozwija się wskutek aktywacji ognisk pobudzeń ektopowych lub dysfunkcji zstępujących układów antynocyceptywnych. W zależności od lokalizacji bólu neuropatycznego można zastosować miejscowo lidokainę oraz kapsaicynę. Właściwe łączenie ze sobą leków stosowanych systemowo z lekami miejscowymi umożliwia lepszą kontrolę bólu oraz minimalizuje działania niepożądane preparatów stosowanych doustnie.
Leki stosowane miejscowo w bólu neuropatycznym
Lidokaina jest pochodną amidową o działaniu miejscowo znieczulającym oraz lekiem przeciwarytmicznym z grupy Ib wg klasyfikacji Vaughana Williamsa. Jest ona powszechnie stosowna do znieczulenia miejscowego podczas drobnych zabiegów chirurgicznych (tzw. znieczulenie miejscowe nasiękowe). Lek ten jest również wykorzystywany w terapii bólu mięśniowo-szkieletowego (np. po urazach lub operacjach). Ponadto w formie plastrów (zwykle w stężeniu 5%) zmniejsza nasilenie bólu neuropatycznego.
Działanie przeciwbólowe lidokainy wynika z blokowania nocyceptywnych kanałów sodowych we włóknach nerwowych typu A, σ i C, co powoduje zmniejszenie bólu, hiperalgezji i allodynii. Jest ona dostępna w różnych postaciach farmaceutycznych, np. w formie żelu, plastrów leczniczych, kremu oraz aerozolu na skórę. W przypadku bólu mięśniowo-stawowego oraz obwodowej neuropatii czuciowej plaster z lidokainą nakleja się na bolące miejsce (np. staw kolanowy, barkowy, łokciowy, skokowy, rzadziej mniejsze stawy) lub okolicę dolnego odcinka kręgosłupa. Dodatkowo efekt chłodzący daje przyjemne uczucie, które w połączeniu z działaniem przeciwbólowym skutecznie zmniejsza nieprzyjemne dla chorego odczucia neuropatyczne. Podkreśla się również mechaniczną ochronę uszkodzonego miejsca przez lek, co ma szczególnie istotne znaczenie w przypadku nadwrażliwości lub przeczulicy na dotyk.
W Polsce lidokaina jest zarejestrowana do leczenia neuralgii wywołanej przez zakażenie Herpes zoster; jednak ze względu na niskie koszty i dobry efekt terapeutyczny w praktyce klinicznej jest często stosowana w różnych wskazaniach pozarejestracyjnych, np. w zespołach bólu neuropatycznego z nadwrażliwością i allodynią, a także w bólu neuropatycznym obwodowym oraz o mieszanej etiologii. W chorobach reumatycznych jest wykorzystywana jako leczenie miejscowe zespołu cieśni nadgarstka, zespołów bólu mięśniowo-powięziowego oraz w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
Okołooperacyjne zastosowanie lidokainy zmniejsza zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe. W przypadku podawania lidokainy dożylnie należy pamiętać, że lek ten może nasilić analgetyczne działanie doustnych leków przeciwbólowych stosowanych w monoterapii. Lidokainę stosowaną miejscowo można łączyć z NLPZ oraz GKS podawanymi systemowo. Połączenia tych leków stosuje się również w leczeniu miejscowym, np. w iniekcjach dostawowych oraz mięśniowych w celu zmniejszenia bólu.
Opioidy stosowane miejscowo i systemowo
Ze względu na obecność receptorów opioidowych nie tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, ale również w tkankach obwodowych możliwe jest zastosowanie miejscowe opioidów. Receptory opioidowe, niezależnie od lokalizacji, mają taką samą budowę, jednak ich aktywacja w obrębie tkanek obwodowych wywołuje analgezję pozbawioną typowych dla opioidów ośrodkowych działań niepożądanych. Daje to możliwość zastosowania agonistów receptorów opioidowych (np. morfiny) w małych, systemowo nieaktywnych dawkach, które powodują analgezję bez działań niepożądanych występujących po podaniu doustnym lub dożylnym (takich jak sedacja, nudności, wymioty, zaparcia, depresja oddechowa). Działanie przeciwbólowe jest nasilane przez miejscowy stan zapalny, który aktywuje śródaksonalny transport receptorów opioidowych do obwodowych zakończeń włókien nerwowych, co dodatkowo wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Morfina, ze względu na właściwości hydrofilne, z trudem przenika do głębszych tkanek oraz do krążenia. Podanie miejscowe tego leku z reguły polega na przygotowaniu doraźnym poprzez rozcieńczenie ampułki leku w soli fizjologicznej, co umożliwia otrzymanie preferowanego stężenia leku do stosowania na skórę lub na błony śluzowe. Częstość podawania preparatów morfiny ustala się na podstawie obserwacji efektu jej działania. W przypadku owrzodzeń stosuje się 0,01% roztwór morfiny po wcześniejszym jego przygotowaniu. Następnie nasącza się nim jałowe gaziki, które nakłada się bezpośrednio na owrzodzenia skórne lub odleżyny. Oprócz tego roztwór morfiny wykorzystuje się do płukanek jamy ustnej u chorych z bolesnym zapaleniem błony śluzowej po chemio- lub radioterapii nowotworów głowy i szyi. Morfinę można również stosować miejscowo u dzieci – np. w przypadku pęcherzowego oddzielania się naskórka (epidermolysis bullosa). Takie postępowanie wpływa na istotne zmniejszenie bólu o około 40-65%, a efekt może utrzymywać się do 24 godzin. Warto podkreślić, że miejscowe zmniejszenie bólu umożliwia ograniczenie stosowanych systemowo opioidów w leczeniu bólu nowotworowego, dlatego morfinę łączy się z innymi lekami opioidowymi, co w efekcie daje addycyjny efekt analgetyczny.
Działania niepożądane po zastosowaniu miejscowym morfiny występują rzadko i są to najczęściej łagodne odczyny miejscowe z uczuciem palenia, pieczenia oraz swędzenia. Dobra tolerancja morfiny miejscowo powoduje, że jest ona chętnie wykorzystywana w praktyce klinicznej, a brak rozwoju tolerancji w trakcie takiego leczenia umożliwia przewlekłe stosowanie leku. Miejscowe zastosowanie opioidów jest dobrą opcją terapeutyczną zwłaszcza u osób starszych oraz chorych z nieprawidłową czynnością wątroby i nerek, u których ryzyko wystąpienia działań niepożądanych opioidów systemowych jest większe. Jest to szczególnie ważne w sytuacjach, gdy konieczne staje się zwiększenie dawek leków doustnych w celu osiągniecia efektu analgetycznego. Warto podkreślić, że morfiny nie należy podawać z lekami takimi jak diklofenak lub aceklofenak, ponieważ hamują one glukuronidację morfiny, a przez to zwiększają jej stężenie, zaburzając jej klirens wątrobowy. W efekcie wzrasta ryzyko depresji ośrodka oddechowego.
Innym lekiem przeciwbólowym z grupy opioidów jest fentanyl, który (podobnie jak morfina) jest agonistą receptorów opioidowych µ. Działa około 100 razy silniej niż morfina, co wynika głównie z jego lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i łatwiejszego przenikania przez barierę krew–mózg. Stopień znieczulenia zależy od zastosowanej dawki oraz stężenia osoczowego. Może być wykorzystywany do czasowego zniesienia bólu podczas zabiegów operacyjnych (podanie i.v.) oraz znieczuleń ambulatoryjnych – zwłaszcza w trakcie zabiegów diagnostycznych. W praktyce klinicznej fentanyl najczęściej jest stosowany w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego lub bólu w przebiegu zawału serca. Lek ten podawany jest również miejscowo w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego. Plastry z fentanylem stosuje się w leczeniu bólu przewlekłego (zwłaszcza nowotworowego), który jest oporny na działanie analgetyków innych niż opioidy. Przezskórny system terapeutyczny zapewnia ciągłe podawanie leku przez 72 godziny. Po usunięciu plastra stężenie osoczowe fentanylu zmniejsza się o 50% średnio po 17 godzinach.
Kolejnym powszechnie stosowanym opioidem jest chlorowodorek tramadolu, podawany doustnie lub parenteralnie (nie jest stosowany miejscowo). Lek ten jest agonistą receptorów µ, δ i κ. W synapsach zstępującego układu przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny. Tramadol jest analgetykiem opioidowym stosowanym na II szczeblu drabiny WHO w leczeniu bólów o umiarkowanym i dużym nasileniu. Powszechnie wykorzystywany jest do zmniejszenia bólów pourazowych, pooperacyjnych i nowotworowych. Stosowany doustnie wykazuje 5-krotnie słabsze działanie niż morfina p.o. Ma on również działanie przeciwkaszlowe, co może być dodatkowym pożądanym efektem np. w leczeniu nowotworów płuca. Warto pamiętać, że u osób starszych oraz chorych z niewydolnością nerek lub wątroby okres półtrwania tramadolu jest wydłużony, co wymaga indywidualnego dostosowania dawek tego leku.
Kapsaicyna (alkaloidy pieprzowca)
Kapsaicyna jest wybiórczym agonistą receptora waniloidowego, należącego do grupy receptorów przejściowego potencjału TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1). Kapsaicyna po aktywacji receptorów TPRV1 w skórze początkowo wywołuje podrażnienie i rumień (wskutek uwolnienia wazoaktywnej substancji P). Następnie w wyniku masywnego napływu jonów wapniowych zaburzających funkcję mitochondriów wpływa na zanik pierwotnych zakończeń nerwowych w miejscu aplikacji. Dzięki temu nie obserwuje się stymulacji nocyceptywnej z obszaru poddanego działaniu kapsaicyny. Zablokowanie receptorów bólowych jest odwracalne i powrót ich normalnej funkcji obserwuje się w ciągu kilku tygodni do 3 miesięcy.
Przed zastosowaniem kapsaicyny należy wykluczyć nadwrażliwość na kapsaicynoidy (występujące w papryce rocznej oraz chili) lub którykolwiek składnik preparatu. Przeciwwskazania do miejscowego zastosowania tego związku to uszkodzona skóra, rany lub wypryski. Kapsaicynę (8% plastry – nakłada się ostrożnie na 30-90 min, w zależności od rodzaju neuropatii) można zastosować w leczeniu bólu neuropatycznego współistniejącego z allodynią, bólu pooperacyjnego (np. po mastektomii) oraz w wybranych przypadkach choroby zwyrodnieniowej stawów. Plaster powinien być nałożony przez personel medyczny z użyciem rękawiczek nitrylowych. Przed jego nałożeniem bolące miejsce można znieczulić miejscowo lub podać doustnie lek przeciwbólowy, np. tramadol. Najwięcej doniesień oceniających skuteczność 8% kapsaicyny w leczeniu bólu neuropatycznego dotyczy chorych z neuralgią popółpaścową, bolesną neuropatią w przebiegu HIV lub bolesną radikulopatią. Oprócz plastrów dostępna jest również maść z kapsaicyną (produkt bez recepty [OTC – over-the-counter drug]), którą można zastosować w celu złagodzenia bólów mięśniowych, np. lędźwiowo-krzyżowego u osób dorosłych. Cienką warstwę nakłada się na bolące miejsce 2-4 razy dziennie. Leczenie kontynuuje się do czasu złagodzenia bólu, nie dłużej niż przez 3 tygodnie, po czym należy zrobić co najmniej 2 tygodnie przerwy.
PODSUMOWANIE
Nieefektywne leczenie bólu często wynika z nieprawidłowego wyboru leku oraz błędnego łączenia ze sobą różnych preparatów. Utrzymujące się dolegliwości bólowe pomimo stosowania terapii powodują, że chory samodzielnie zwiększa dawki leków, by uzyskać zadowalający efekt analgetyczny. Niestety takie postępowanie często prowadzi do rozwoju powikłań jatrogennych oraz chronifikacji bólu. Ból przewlekły zawsze wymaga kompleksowego i wielokierunkowego leczenia. Łączenie ze sobą leków stosowanych systemowo oraz miejscowo wpływa na uzyskanie lepszego efektu terapeutycznego i daje jednocześnie możliwość zmniejszenia ryzyka wystąpienia potencjalnych działań niepożądanych.
Preparaty stosowane miejscowo są interesującą opcją terapeutyczną w przypadku bólu zlokalizowanego, szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami układowymi, u których podawane systemowo analgetyki mogą powodować poważne objawy niepożądane. Niezwykle istotną zaletą tej grupy leków jest brak niekorzystnych interakcji z innymi, równolegle stosowanymi lekami. Najlepsze efekty można osiągnąć, stosując preparaty miejscowe jako jeden z elementów wielokierunkowego postępowania terapeutycznego.
Konflikt interesów: praca sponsorowana przez firmę Haleon, producenta żelu Voltaren Max zawierającego diklofenak do stosowania miejscowego, który ze względu na wodno-alkoholowe podłoże wykazuje działanie kojące i chłodzące oraz rzadko wywołuje reakcje na światło (dane z ChPL).
Zalecane piśmiennictwo
