lek. Katarzyna Rosłonkiewicz-Wiechowska

Ból głowy jest jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów w codziennej praktyce klinicznej. Szacuje się, że nawet 50-75% dorosłych doświadcza epizodu bólu głowy przynajmniej raz w roku, a u około 5% populacji dolegliwości mają charakter codzienny¹. Choć w przeważającej większości przypadków ból głowy ma łagodny przebieg i nie wymaga specjalistycznej interwencji, jego diagnostyka różnicowa może być dużym wyzwaniem – zwłaszcza w przypadku nietypowej lokalizacji bólu, współistniejących objawów ogólnych lub przewlekłego charakteru dolegliwości^2,3.

W praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz otorynolaryngologa szczególne znaczenie ma odróżnienie bólów głowy pochodzenia pierwotnego, takich jak migrena, napięciowy ból głowy czy klasterowy ból głowy, od bólów wtórnych, wynikających z innych procesów chorobowych, w tym z zapalenia zatok przynosowych⁴.

Tabela 1. Ból głowy w ostrym zapaleniu zatok – kryteria diagnostyczne według International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3)

Tabela 2. Ból głowy w przewlekłym i nawracającym zapaleniu zatok – kryteria diagnostyczne według International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3)

Zgodnie z obowiązującą od 2018 roku klasyfikacją Inter­national Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3), opracowaną przez International Headache Society, nie zaleca się używania terminu „ból zatokowy”. Został on zastąpiony precyzyjniejszym określeniem: „ból głowy związany z chorobami nosa i/lub zatok przynosowych” (headache attributed to disorders of the nose or paranasal sinuses). Taka nomenklatura uwzględnia konieczność wykazania związku przyczynowo-skutkowego między dolegliwościami bólowymi a udokumentowanym procesem zapalnym w obrębie nosa lub zatok (tab. 1 i 2)¹.

Klasyfikacja ICHD-3

Według klasyfikacji ICHD-3 rozpoznanie bólu głowy związanego z ostrym zapaleniem zatok przynosowych wymaga nie tylko obecności objawów bólowych, lecz także potwierdzenia toczącego się procesu zapalnego. Może ono zostać uzyskane na podstawie badania endoskopowego, obrazowego (najczęściej tomografii komputerowej [TK]) lub charakterystycznych objawów klinicznych. Kluczowe znaczenie ma wykazanie związku przyczynowo-czasowego między bólem głowy a zapaleniem zatok – ból powinien pojawiać się równolegle z wystąpieniem zapalenia, nasilać się wraz z jego zaostrzeniem i ustępować w miarę leczenia. Dodatkowo ból najczęściej lokalizuje się po tej samej stronie co zajęta zatoka oraz nasila się przy ucisku w okolicy zatok przynosowych. Rozpoznanie można ustalić tylko wtedy, gdy bólu nie można lepiej wyjaśnić inną jednostką chorobową zgodnie z kryteriami ICHD-3^1,5.

W przypadku bólu głowy towarzyszącego przewlekłemu lub nawracającemu zapaleniu zatok przynosowych konieczne jest udokumentowanie obecnego lub przebytego stanu zapalnego w obrębie zatok. Również tutaj wymaga się wykazania związku przyczynowego pomiędzy bólem a procesem zapalnym, który potwierdzają: jednoczesne występowanie objawów, ich równoległa dynamika oraz charakterystyczna lokalizacja bólu. Podobnie jak w przypadku ostrej postaci warunkiem diagnozy jest brak innego rozpoznania, które lepiej tłumaczyłoby charakter i przebieg dolegliwości bólowych^5-7.

Ból w zapaleniu zatok przynosowych

Ból głowy występuje u 60-80% pacjentów z ostrym zapaleniem zatok przynosowych oraz u 20-40% osób z postacią przewlekłą. Ma on zwykle charakter rozpierający i jest umiejscowiony w okolicy czoła, oczodołów oraz szczęki. Za najczulszą, choć mało swoistą cechę bólu uznaje się nasilenie dolegliwości podczas pochylania głowy⁸.

Tabela 3. Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych – kryteria rozpoznania według European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2020

Od 2020 roku obowiązują zaktualizowane kryteria rozpoznania oraz nomenklatura zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, opracowane zgodnie z zaleceniami dokumentu European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020). Jest to konsensus europejskich ekspertów w dziedzinie otorynolaryngologii, oparty na aktualnych dowodach naukowych i służący ujednoliceniu diagnostyki oraz leczenia zapaleń nosa i zatok w praktyce klinicznej (tab. 3)².

Zgodnie z obowiązującą terminologią nie zaleca się stosowania potocznego określenia „zapalenie zatok”, które nie odzwierciedla rzeczywistego przebiegu choroby. Prawidłowa nazwa jednostki chorobowej to „zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych” (rhinosinusitis), co podkreśla fakt, że proces zapalny zwykle obejmuje jednocześnie zarówno jamy nosa, jak i zatoki^2,9.

W celu ustalenia rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej dwóch objawów klinicznych, z których jednym musi być niedrożność nosa lub wyciek z nosa – zarówno przedni, jak i tylny. Do pozostałych objawów należą: ból lub uczucie rozpierania twarzy oraz upośledzenie lub utrata węchu. Diagnoza wymaga również udokumentowania stanu zapalnego za pomocą badania endoskopowego lub tomografii komputerowej. W badaniu endoskopowym jam nosa stwierdza się: obecność polipów, śluzowo-ropnej wydzieliny, obrzęku błony śluzowej lub niedrożności nosa. W tomografii komputerowej kluczowe znaczenie ma wykazanie zmian zapalnych w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub zatok przynosowych^10,11.

W warunkach podstawowej opieki zdrowotnej rozpoznanie zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych może zostać ustalone wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego, bez konieczności wykonywania badań obrazowych bądź endoskopowych².

U dzieci rozpoznanie opiera się na obecności dwóch z trzech objawów, do których należą: kaszel, ropna wydzielina z nosa oraz niedrożność nosa. Warunkiem koniecznym jest wystąpienie przynajmniej jednego z dwóch objawów głównych, czyli niedrożności nosa lub wycieku z nosa (wydzieliny przedniej lub tylnej)².

Podstawowy podział zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest oparty na czasie trwania objawów. W przypadku gdy dolegliwości utrzymują się do 12 tygodni, rozpoznaje się ostre zapalenie. Jeżeli objawy trwają powyżej 12 tygodni, zgodnie z aktualnymi zaleceniami należy stosować określenie „przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych”².