Indywidualizacja terapii przeciwbólowej

dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska  

Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM 

ul. Śniadeckich10 

31-531 Kraków  

e-mail: a.przeklasa-muszynska@uj.edu.pl 

Wprowadzenie 

Ból to doświadczenie wielowymiarowe, według International Association for the Study of Pain (IASP) definiowany jest jako przykre doznanie związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, z komponentem czuciowym, emocjonalnym, poznawczym oraz socjalnym1. Jest doznaniem subiektywnym, wynika z fizjologicznych procesów nocycepcji oraz indywidualnej percepcji bólu. Ból ostry, który jest skutkiem uszkodzenia tkanek, informuje o patologicznym procesie i odgrywa pozytywną rolę ochronno-ostrzegawczą. Leczy się chorobę podstawową (uraz, uszkodzenie) z jednoczesnym uśmierzaniem bólu2. Ból przewlekły jest chorobą samą w sobie, zawsze wymagającą wielokierunkowego postępowania terapeutycznego. Niewłaściwe leczenie bólu ostrego (ale też przewlekłego) może prowadzić do zjawiska chronifikacji, czyli jego przewlekania się i utrwalenia3. Właściwe leczenie wymaga specjalistycznej wiedzy. Z ostatnich danych GUS (z 2020 r.) wynika, że 27% dorosłych osób w Polsce (8,5 mln) zmaga się na co dzień z bólem przewlekłym (średnia wieku pacjenta z bólem w naszym kraju to 47 lat), w przypadku osób >65 r.ż. to aż 55%. Według danych 20% z tych osób deklaruje, że nie byłyby w stanie tolerować silniejszego bólu. Aż 70% pacjentów wzywających karetkę lub trafiających na szpitalne oddziały ratunkowe (SOR) stanowią osoby z bólem od umiarkowanego po silny4.  

W Polsce mamy obowiązek leczenia bólu w świetle Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. Rozporządzenie określa metody oceny dolegliwości, monitorowanie skuteczności leczenia oraz obowiązek prowadzenia postępowania terapeutycznego mającego na celu łagodzenie i leczenie bólu. Standard dotyczy nie tylko podmiotów wyspecjalizowanych w leczeniu bólu, lecz wszystkich podmiotów leczniczych. Według tego standardu karta oceny natężenia bólu uwzględnia informacje dotyczące: lokalizacji, charakteru i natężenia dolegliwości, rozpoznania i zaleceń terapeutycznych oraz stosowanych leków przeciwbólowych i ich skuteczności5. 

Podstawowe zasady leczenia bólu  

Najważniejsze narzędzia diagnostyczne to wywiad oraz obraz kliniczny. Po dokonaniu oceny klinicznej proponowane jest najczęściej postępowanie wielokierunkowe – indywidualnie dobrana farmakoterapia (terapia polimodalna), rehabilitacja, fizjoterapia, neuromodulacja, programy ćwiczeń, psychoterapia lub techniki interwencyjne4. Takie leczenie może być zaproponowane na poziomie POZ, ale także przez lekarzy innych specjalności. Nie każdy pacjent odczuwający ból wymaga leczenia w ośrodku specjalistycznym. Terapia większości osób po ustaleniu rozpoznania może być prowadzona skutecznie przez lekarzy pierwszego kontaktu lub innych specjalistów za pomocą metod farmakologicznych i niefarmakologicznych6. 

Jedną z najczęściej wybieranych metod leczenia bólu jest postępowanie farmakologiczne. Może być ono skuteczne u większości pacjentów odczuwających dolegliwości bólowe, pod warunkiem zachowywania pewnych zasad7.  

Przede wszystkim dawki i rodzaje leków należy dobrać indywidualnie dla każdego chorego i − co ważne − lek wybieramy nie tylko ze względu na nasilenie bólu, ale także na podstawie mechanizmu powodującego jego powstawanie4. Klasyfikację bólu przedstawiono w tabeli 1. 

Tabela 1. Klasyfikacja bólu 

Wybierając leczenie przeciwbólowe, przede wszystkim musimy zdiagnozować, na jaki rodzaj bólu cierpi pacjent. Skuteczność zaproponowanej terapii determinuje ustalenie przyczyny oraz określenie rodzaju i nasilenia bólu. U każdego pacjenta zawsze rozważamy możliwości leczenia przyczynowego8. Zwykle mamy do czynienia nie tylko z jednym rodzajem bólu, dlatego należy dopasować leki dla danego przypadku. Stąd konieczność indywidualnie wybieranej terapii (właściwy dobór leków oraz droga i sposób ich podawania). Ze względu na różne patomechanizmy bólu należy kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania i proponować pacjentom także metody niefarmakologiczne (programy ćwiczeń, edukację, fizjoterapię, akupunkturę, psychoterapię), a także, jeśli inne metody nie przynoszą efektu, techniki interwencyjne (blokady, zabiegi neurodestrukcyjne)9. Celem leczenia przeciwbólowego jest nie tylko zmniejszenie dolegliwości, lecz także powrót do aktywności fizycznej, rodzinnej i społecznej. 

Wielokierunkowa terapia bólu przewlekłego 

Leczenie bólu przewlekłego jest często złożonym procesem, wymagającym multimodalnego podejścia, w którym łączy się postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne4,8,10. Farmakoterapię bólu i najczęściej stosowane leki przedstawiono w tabeli 2.  

Tabela 2. Najczęściej stosowane leki w terapii bólu przewlekłego  

Zasady obowiązujące przy indywidualnie dobieranej farmakoterapii bólu  

Wyboru leku (lub leków) dokonujemy po ustaleniu przyczyny i patomechanizmu bólu – inne będą skuteczne w bólu zapalnym, a inne w bólu z komponentem neuropatycznym4,11. 

Dawkę dobieramy indywidualnie, rozpoczynamy od mniejszych dawek, dostosowując je w zależności od efektu terapeutycznego, uwzględniając czynniki mogące mieć wpływ na efekt działania, a także ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (wiek pacjenta, wydolność narządów, schorzenia współistniejące, stosowane inne leki)8. 

Jeśli pacjent zgłasza okresowe zaostrzenia dolegliwości (np. w chorobie zwyrodnieniowej stawów), obok leków proponowanych do regularnego zastosowania należy zalecić taki do stosowania doraźnego, określając wielkość dawki jednorazowej, odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami dodatkowymi i maksymalną ich liczbę na dobę12. 

Droga podania leku powinna być dogodna i akceptowana przez pacjenta, a sposób podawania prosty. 

Po wprowadzeniu leku monitorujemy skuteczność jego działania, oceniając efekt analgetyczny, a także monitorując ewentualne objawy niepożądane. Na razie nie ma idealnego leku, który byłby skuteczny na wszystkie rodzaje dolegliwości i nie powodował skutków ubocznych. Dlatego wprowadzając określony preparat, informujemy pacjenta o możliwych objawach niepożądanych, które wiążą się z jego zastosowaniem12. 

Jeżeli zaproponowane leczenie nie przynosi zadowalającego efektu przeciwbólowego, można rozważyć terapię skojarzoną i dodać do już stosowanego leku kolejny analgetyk (lub koanalgetyk). Ważne, aby zastosowany lek miał inny mechanizm działania i charakteryzował się innym profilem potencjalnych działań niepożądanych10.  

W szczególnych sytuacjach, np. jeśli mamy do czynienia z bólem neuropatycznym, analgetyki stosujemy do uzyskania pełnej skuteczności rekomendowanych w tym rodzaju bólu leków, tj. przeciwpadaczkowych (pregabalina, gabapentyna) lub leków przeciwdepresyjnych z grupy hamujących wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitors), takich jak np. duloksetyna, wenlafaksyna4,10.  

Staramy się podawać jak najmniejszą ilość leków i stosować je w najmniejszych skutecznych dawkach.  

Jeśli decydujemy się na modyfikację leczenia, to wprowadzamy jeden nowy lek podczas wizyty, a kolejny − po kilku dniach. Pozwala to ocenić konkretny preparat pod kątem jego efektu analgetycznego, a także ewentualnych objawów niepożądanych12.  

Jeżeli jeden lek z danej grupy okazuje się nieskuteczny i/lub jest źle tolerowany, można podjąć próbę leczenia innym, o podobnym mechanizmie działania. Przykładem tego mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które są zróżnicowane pod względem budowy, parametrów farmakokinetycznych, takich jak dystrybucja do tkanek i okres półtrwania, zakres działania, odmienny wpływ na różne formy cyklooksygenazy, ryzyko i rodzaj występowania działań niepożądanych oraz przeciwwskazań do ich zastosowania. Należy pamiętać, że w grupie NLPZ nie ma efektu klasy, to znaczy że lek musi być dobierany indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od charakterystyki bólu i możliwości zastosowania preparatu13.  

Unikamy podawania więcej niż jednego leku z tej samej grupy farmakologicznej o podobnym mechanizmie działania, gdyż zwiększa się wówczas ryzyko kumulacji działań niepożądanych, chociaż nie zwiększa się skuteczność analgetyczna14. 

W przypadku stosowania niektórych leków przeciwbólowych, znając profil potencjalnych objawów niepożądanych związanych z ich zastosowaniem, należy rozważać profilaktykę tych objawów − np. zastosowanie leków przeciwwymiotnych na początku terapii lub przeczyszczających bądź zapobiegających zaparciom przez cały okres leczenia w przypadku podawania opioidów15.  

Duża część leków stosowanych w leczeniu bólu przewlekłego (np. SNRI, leki przeciwpadaczkowe, opioidy) wymaga stopniowego odstawiania, jeśli wraz z pacjentem podejmujemy decyzję o zaprzestaniu ich podawania ze względu na brak zadowalającego efektu analgetycznego lub występujące objawy niepożądane10,14. 

Dobierając leki przeciwbólowe, musimy uwzględniać choroby współistniejące, aby uniknąć interakcji z lekami, które chory przyjmuje z ich powodu, oraz niekorzystnego wpływu leków przeciwbólowych na przebieg chorób współistniejących (np. wpływ NLPZ na przewód pokarmowy, nerki, układ krążenia; u chorych na padaczkę tramadol obniża próg drgawkowy)14. 

Właściwa terapia skojarzona, dobierana indywidualnie, daje możliwość poprawy skuteczności leczenia przeciwbólowego. Wykorzystuje zasadę działania addycyjnego lub synergistycznego leków należących z reguły do różnych grup farmakologicznych. Jednocześnie stosowanie u chorego wielu leków (nie tylko przeciwbólowych) wiąże się z ryzykiem wystąpienia niekorzystnych interakcji, które mogą spowodować osłabienie efektu analgetycznego lub zwiększyć ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych14. Ważne jest, aby proponować pacjentowi dostępne niefarmakologiczne metody leczenia, które mogą poprawiać jakość życia i funkcjonowania4. Najczęściej wykorzystywane metody niefarmakologiczne przedstawiono w tabeli 3. 

Tabela 3. Metody niefarmakologiczne najczęściej wykorzystywane w leczeniu bólu 

Możliwości poprawy bezpieczeństwa leczenia przeciwbólowego 

W licznych zaleceniach wskazuje się na stosowanie w terapii bólu towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej stawów w pierwszej kolejności leków miejscowych, przed rozpoczęciem podawania NLPZ drogą doustną, szczególnie w przypadku zaostrzenia bólu, co wiąże się najczęściej z zaostrzeniem stanu zapalnego16. W praktyce uznaje się, że im wyższa aktywność procesu zapalnego w obrębie błony maziowej stawu, tym lepsze przenikanie leku do jamy stawowej. Stężenie NLPZ po aplikacji przezskórnej jest w chrząstce stawowej i łąkotkach kilkakrotnie, a w pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych nawet kilkaset razy większe niż po podaniu doustnym. W leczeniu bólu o dużym natężeniu w celu poprawy skuteczności terapii zaleca się zastosowanie miejscowych preparatów NLPZ w połączeniu z innymi działającymi systemowo analgetykami – obserwujemy wtedy addytywny lub synergiczny efekt działania przeciwbólowego17. 

Preparaty NLPZ stosowane miejscowo pozwalają na uzyskanie lokalnego złagodzenia bólu przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka objawów niepożądanych ze względu na osiągane bardzo niskie stężenia systemowe (poniżej 5% wartości stężeń po podaniu drogą doustną). NLPZ musi przejść przez naskórek, do skóry właściwej i następnie do tkanek głębszych. Warstwa rogowa charakteryzuje się dużą lipofilnością, głębsza warstwa naskórka (żywa) jest hydrofilna. Aby lek wchłaniał się dobrze, musi mieć właściwości hydrofilne i lipofilne. NLPZ są przeważnie lipofilne, są słabymi kwasami o pKa 3-4,6, w fizjologicznym pH >99% zjonizowane. Wpływ wielkości cząsteczki na absorpcję nie jest określony, ale uważa się, że powinien być <500 Da (większość NLPZ 200-400 Da)16,17. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne zastosowane przezskórnie w niewielkim procencie wchłaniają się do krążenia systemowego, a główny mechanizm ich działania polega na uzyskaniu wysokiego stężenia w miejscach zmienionych zapalnie (w miejscu urazu, strukturach stawu) i zapewnieniu miejscowego efektu przeciwzapalnego4. Główną rolę w procesie powstawania obwodowego bólu zapalnego odgrywają prostaglandyny, dlatego NLPZ, których podstawowy mechanizm działania polega na blokowaniu ich syntezy, stanowią ważny element w leczeniu tego rodzaju bólu16,17. Stężenie NLPZ uzyskiwane w surowicy wyznacza jego działanie przeciwbólowe, a stężenie w miejscach zmienionych zapalnie – działanie przeciwzapalne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane systemowo, uzyskując wysokie stężenie w surowicy, stanowią ryzyko poważnych powikłań ze strony układu krążenia, przewodu pokarmowego, nerek i wątroby16. Interesujące wydaje się zwrócenie uwagi na miejscowe podawanie NLPZ jako formę leczenia wspomagającą efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. Leki z tej grupy aplikowane miejscowo są zazwyczaj stosowane przez kilka tygodni, pozwalają na uzyskanie złagodzenia bólu lokalnie, w okolicy aplikacji, przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka systemowych, typowych dla NLPZ działań niepożądanych8. 

Podsumowanie  

Aby skutecznie i bezpiecznie leczyć pacjenta z bólem, należy indywidualnie dobierać rodzaj stosowanych leków. Naszym zadaniem jest także ocena skuteczności i bezpieczeństwa zaproponowanej terapii. Dlatego nieodzownym elementem w procesie leczenia bólu jest dobra komunikacja z pacjentem i rodziną. Trzeba przedyskutować oczekiwania pacjenta i realistyczne możliwości proponowanej terapii. Nie należy spodziewać się zupełnej ulgi w dolegliwościach w przypadku bólu trwającego wiele lat. Celem podejmowanego leczenia multimodalnego jest poprawa jakości życia i funkcjonowania pacjenta.   

Piśmiennictwo   

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 2020 Sep 1;161(9):1976-82. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939 

2. Misiołek H, Zajączkowska R, Daszkiewicz A, et al. Postępowanie w bólu pooperacyjnym 2018 − stanowisko Sekcji Znieczulenia Regionalnego i Terapii Bólu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia 2018:175-203 

3. Thapa P, Euasobhon P. Chronic postsurgical pain: current evidence for prevention and management. Korean J Pain 2018 Jul;31(3):155-73. doi: 10.3344/kjp.2018.31.3.155. Epub 2018 Jul 2 

4. Wiedza w kieszeni: Ból. Dobrogowski J, Wordliczek J, Kocot-Kępska M (red.). Termedia 2020. 

5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 stycznia 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. 

6. https://www.gov.pl/web/zdrowie/nowy-standard-leczenia-bolu  

7. Treede R-D, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain 2019;160:19-27 

8. Alorfi NM. Pharmacological Methods of Pain Management: Narrative Review of Medication Used. Int J Gen Med 2023 Jul 31;16:3247-56. doi: 10.2147/IJGM.S419239 

9. Lo Bianco G, Tinnirello A, Papa A, et al. Interventional Pain Procedures: A Narrative Review Focusing on Safety and Complications. Part 1 Injections for Spinal Pain. J Pain Res 2023 May 18;16:1637-46. doi: 10.2147/JPR.S402798 

10. Hange N, Poudel S, Ozair S, et al. Managing Chronic Neuropathic Pain: Recent Advances and New Challenges. Neurol Res Int 2022 Oct 12;2022:8336561. doi: 10.1155/2022/8336561 

11. Dydyk AM, Grandhe S. Pain Assessment. [Updated 2023 Jan 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2024 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556098/ 

12. Kotlińska-Lemieszek A. Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu. Farmakoterapia wielolekowa bólu przewlekłego – jakie analgetyki i koanalgetyki warto ze sobą łączyć, a jakich połączeń należy unikać. Med Prakt 2019;11:110-20 

13. Wongrakpanich S, Wongrakpanich A, Melhado K, et al. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly. Aging Dis 2018 Feb 1;9(1):143-50. doi: 10.14336/AD.2017.0306 

14. Woroń J, Wojtasik- Bakalarz K, Wordliczek J, et al. Najczęstsze błędy w farmakoterapii bólu. Medycyna po Dyplomie 2022;1 

15. De Giorgio R, Zucco FM, Chiarioni G, et al. Management of Opioid-Induced Constipation and Bowel Dysfunction: Expert Opinion of an Italian Multidisciplinary Panel. Adv Ther 2021 Jul;38(7):3589-621. doi: 10.1007/s12325-021-01766-y. Epub 2021 Jun 4 

16. Derry S, Conaghan P, Da Silva JAP, et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD007400. doi: 10.1002/14651858.CD007400.pub3 

17. Shi C, Ye Z, Shao Z, et al. Multidisciplinary Guidelines for the Rational Use of Topical Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Musculoskeletal Pain. Journal of Clinical Medicine 2023;12(4):1544. https://doi.org/10.3390/jcm12041544