dr n. med. Tomasz Składzień

lek. Piotr Bielański

Ból jest jednym z najczęstszych powodów, dla których pacjenci zgłaszają się na szpitalne oddziały ratunkowe (SOR). Jest to bardzo czuły objaw, który wymaga szerokiej diagnostyki różnicowej i indywidualnego podejścia do pacjenta. Lekarze medycyny ratunkowej powinni być świadomi możliwości leczenia bólu poprzez stosowanie leków zarówno opioidowych, jak i nieopioidowych. W ciągu ostatnich 20 lat kampanie prowadzone głównie przez branżę farmaceutyczną zachęcały lekarzy do uznania bólu za „piąty znak życiowy”, a co za tym idzie – do agresywnego leczenia go różnymi opioidami. Te inicjatywy przyczyniły się do zwiększonego zużycia opioidów jako terapii pierwszego rzutu bólu ostrego¹. Uważa się, że należy zwiększyć wiedzę lekarzy ratunkowych w zakresie nieopioidowych leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol, metamizol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), by przeciwdziałać epidemii uzależnienia od opioidów^2,3.

W przypadku bólu ostrego podawanie leków nieopioidowych i koanalgetyków powinno rozpoczynać leczenie, jeśli ból oceniany przez pacjenta w skali numerycznej (NRS – Numeric Rating Scale) nie przekracza 4.

Stosowanie multimodalnej analgezji bez wykorzystania opioidów jest podstawową koncepcją i zasadą przewodnią w leczeniu bólu ostrego. Może ona obejmować strategie niefarmakologiczne, techniki znieczulenia miejscowego i regionalnego, nieopioidowe leki przeciwbólowe mające na celu poprawę działania przeciwbólowego, zmniejszenie działań niepożądanych i zminimalizowanie uzależnienia od opioidów.

W strategii multimodalnej należy w pierwszej kolejności zastosować nieopioidowe leki przeciwbólowe, a następnie dodawać dalsze leki z innych grup u pacjentów z umiarkowanym i silnym bólem. Należy porównać potencjalne korzyści ze stosowania leku przeciwbólowego z możliwymi działaniami niepożądanymi i powikłaniami, dostosować je do konkretnego pacjenta i oczekiwanego stopnia bólu.

Opcje farmakoterapii nieopioidowej

Paracetamol

Paracetamol jest podawany jako lek pierwszego wyboru w ramach analgezji multimodalnej u wszystkich pacjentów z ostrym bólem i bez przeciwwskazań do jego stosowania. Dożylna podaż paracetamolu jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby lub ciężką czynną chorobą wątroby. Lek jest skuteczny w terapii wielu rodzajów ostrego bólu i wiąże się z niewielką liczbą działań niepożądanych, gdy jest podawany w zalecanych dawkach przez stosunkowo krótki czas. Ponadto nie wpływa on na czynność płytek krwi, więc nie zaburza krzepnięcia, co ma szczególne znaczenie w przypadku konieczności przeprowadzenia interwencji chirurgicznej u pacjenta.

Paracetamol jest dostępny w postaci doustnej, dożylnej i doodbytniczej. U chorych o masie ciała >50 kg powinno się podać 1 g paracetamolu w pojedynczej dawce (doustnie lub dożylnie) z maksymalną dawką dobową 4 g. U chorych z masą ciała <50 kg albo z przewlekłym alkoholizmem, niedożywieniem lub odwodnieniem zalecana dawka wynosi 12,5 mg/kg co 6 godzin lub 15 mg/kg co 4 godziny, maksymalnie 750 mg/dawkę i 3,75 g/24 h. Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny ≤30 ml/min) mogą otrzymywać zwykłe dawki, ale nie częściej niż raz na 6 godzin.

Paracetamol jest skuteczny w przypadku bólu łagodnego, a w niektórych przypadkach korzystne może być jego połączenie z NLPZ.

U większości pacjentów paracetamol podany dożylnie charakteryzuje się szybszym i przewidywalnym początkiem działania (od 5 do 10 minut) oraz czasem osiągnięcia maksymalnego stężenia (15 minut) w porównaniu z podaniem doodbytniczym lub doustnym (początek działania od 10 do 60 minut lub dłużej).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne należy podawać w ramach analgezji multimodalnej u wszystkich pacjentów z ostrym bólem i bez przeciwwskazań do ich stosowania. Mogą być one najskuteczniejszymi lekami przeciwbólowymi wykorzystywanymi w ramach analgezji multimodalnej.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są przeciwwskazane u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi, ponieważ mogą nasilać krwawienie. Należy je stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek albo chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy. U osób >75 r.ż. należy zmniejszyć dawkę, a u osób starszych z dysfunkcją nerek unikać stosowania NLPZ.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają na enzym cyklooksygenazę, który występuje w dwóch izoformach (COX1 i COX2).

Doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne powszechnie stosowane w leczeniu bólu ostrego obejmują nieselektywne NLPZ (ibuprofen, diklofenak, naproksen i ketoprofen) oraz inhibitory COX2 (celekoksyb).

Miejscowe NLPZ przenikają do lokalnych tkanek w obszarze zastosowania, ale mają ograniczone wchłanianie ogólnoustrojowe, a zatem powodują mniej działań niepożądanych i interakcji między lekami. Miejscowe NLPZ mogą być odpowiednie w przypadku skręceń lub naciągnięć mięśni u pacjentów, szczególnie tych, u których występuje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ogólnoustrojowych NLPZ.