Ból stanowiący istotny problem kliniczny − co oznacza w praktyce?

Definicja bólu 

Ból zwykle definiuje się jako przykre doznanie czuciowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek¹. Definicja ta jest szeroko akceptowana przez środowisko medyczne, naukowców i organizacje zajmujące się zdrowiem, m.in. Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization). 

Ból możemy podzielić na ostry, podostry i przewlekły. Ostry trwa nie dłużej niż 3 miesiące, przewlekły jest zwykle definiowany jako „ból, który wykracza poza normalny przewidywany czas zdrowienia”. Trwa on zazwyczaj powyżej 3 miesięcy i wiąże się ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Ból podostry stanowi stan przejściowy między ostrym i przewlekłym². 

Epidemiologia

Ból jest najczęściej występującym objawem zgłaszanym przez pacjentów¹,³. Szacuje się, że ból przewlekły o umiarkowanym i ciężkim nasileniu występuje u 19% dorosłych Europejczyków³. Często ze względu na przeświadczenia funkcjonujące w społeczeństwie na temat bólu (jakoby będącego rzeczą nieuniknioną) chorzy nie szukają pomocy u specjalistów. Z drugiej strony problem może również wynikać z niewłaściwie prowadzonej terapii przeciwbólowej³. Obie te nieprawidłowości powodują, że ból przewlekły nadal pozostaje powszechnie występującym objawem. Prowadzi do obniżenia jakości życia (społecznego i zawodowego) chorych w porównaniu z populacją ogólną i pacjentami z innymi schorzeniami przewlekłymi⁴. Z tego powodu, aby uzyskać lepsze wyniki w leczeniu bólu i poprawić jakość życia pacjentów z bólem przewlekłym, konieczna jest edukacja zarówno pacjentów, jak i pracowników opieki zdrowotnej.

Standard leczenia bólu

Kiedy należy leczyć ból

W rozumieniu pojęcia bólu najistotniejszy jest fakt, że wrażenie to zawsze jest subiektywne − zależy od czynników psychicznych, fizycznych i społecznych. Dlatego tak duże znaczenie ma poprawnie zebrany wywiad, ze szczególnym uwzględnieniem pytań dotyczących dolegliwości bólowych. Ból należy leczyć zawsze wtedy, gdy dla pacjenta jest on uciążliwy lub gdy lekarz uzna, że wrażenie zgłaszane przez chorego jest patologiczne. Niedopuszczalne jest negowanie odczuć pacjenta w kontekście wrażeń bólowych. Odmawianie lub zbyt długie odwlekanie wprowadzenia odpowiedniej terapii może powodować wiele negatywnych konsekwencji zdrowotnych i doprowadzić do przejścia bólu ostrego w przewlekły w procesie chronifikacji⁵.

Diagnostyka bólu

Badanie podmiotowe

Diagnostyka i leczenie bólu to złożony proces, który wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Proces diagnostyczno-terapeutyczny należy rozpocząć od dokładnego badania podmiotowego, ze szczególnym uwzględnieniem informacji związanych z następującymi czynnikami: 

● przyczyna bólu 

● czas trwania bólu

● lokalizacja bólu i ewentualne promieniowanie

● natężenie bólu i zmiany w jego nasileniu 

● charakter bólu (tępy, ostry, kłujący, piekący, rozlany, miejscowy) 

● wcześniejsze urazy lub operacje

● objawy wskazujące na neuropatyczny charakter bólu 

● morfologia bólu (nocyceptywny, trzewny, mięśniowy) 

● wpływ bólu na jakość życia, w tym na codzienne funkcjonowanie emocjonalne, psychiczne, społeczne, socjalne, fizyczne i aktywność zawodową pacjenta 

● zdarzenia lub okoliczności, które mogą być związane z bólem 

● dotychczasowe leczenie przeciwbólowe − niefarmakologiczne oraz farmakologiczne

● objawy towarzyszące (np. nudności, zawroty głowy)⁵,⁶.

Wymagane jest przeprowadzenie oceny intensywności odczuwanej dolegliwości u danej osoby, z wykorzystaniem numerycznej skali oceny bólu (NRS – Numerical Rating Scale) lub innej skali dostosowanej do wieku i poziomu intelektualnego pacjenta⁵. W badaniu należy również uwzględnić leki stosowane przewlekle oraz współistnienie innych chorób. W kontekście bólu szczególnie istotne są choroby układu krążenia, wątroby, nerek, przewodu pokarmowego oraz obciążenia neurologiczne, takie jak padaczka. W podejściu całościowym do pacjenta należy ocenić jego aktualny stan psychiczny i obciążenia psychiczne, w tym uzależnienia⁶. 

Badanie fizykalne

Lekarz przeprowadza badanie fizykalne, aby ocenić stan ogólny pacjenta oraz zlokalizować obszar objęty bolesnością. Może to obejmować ocenę wrażliwości, siły mięśniowej, zakresu ruchu, a także poszukiwanie ewentualnych oznak stanów zapalnych lub innych nieprawidłowości⁶. 

Badania dodatkowe 

W przypadku zaistnienia przesłanek klinicznych można zlecić dodatkowe badania, takie jak badania krwi, ultrasonografia (USG), rezonans magnetyczny (MRI), tomografia komputerowa (TK) czy pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Celem tych badań jest wykluczenie niektórych przyczyn bólu, takich jak stany zapalne, urazy lub choroby przewlekłe przebiegające z dolegliwościami bólowymi⁵.

Metody terapeutyczne

Leczenie powinno być zawsze dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta, z wzięciem pod uwagę jego stanu zdrowia, przyczynę bólu, a także reakcję na różne metody leczenia. W procesie terapeutycznym należy równolegle skoncentrować się zarówno na leczeniu bezpośredniej przyczyny, jak i na terapii objawowej, mającej na celu łagodzenie dolegliwości. Ważne jest, aby w trakcie wyboru metody leczniczej rozpatrzyć możliwe opcje, biorąc pod uwagę potencjalne korzyści oraz możliwe skutki uboczne stosowanej terapii w odniesieniu do stanu klinicznego chorego⁵,⁶. Niezbędna jest również współpraca między pacjentem a zespołem lekarskim oraz edukacja chorego odnośnie do przyjmowanego leczenia, w tym na temat możliwych działań niepożądanych terapii⁵,⁷. 

Wybór leku jest uzależniony od nasilenia bólu w odniesieniu do 3-stopniowej drabiny analgetycznej. Pierwszy stopień obejmuje podstawowe leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, metamizol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Na drugim stopniu drabiny znajdują się słabsze opioidy, w tym tramadol, kodeina i dehydrokodeina, oraz małe dawki silnych opioidów. Trzeci stopień to miejsce dla silnych opioidów, do których zaliczają się morfina, oksykodon, buprenorfina, fentanyl oraz metadon. Terapię należy rozpocząć od właściwie dobranych (początkowo małych) dawek, uwzględniających wiek chorego oraz wydolność nerek i wątroby. Dopuszczalne jest łączenie leków z różnych grup (np. paracetamolu z tramadolem), a w szczególnych przypadkach również różnych silnych opioidów, jeśli poszerzy to spektrum terapeutyczne. Równoczesne stosowanie dwóch leków o odmiennym mechanizmie działania umożliwia osiągnięcie lepszych efektów terapeutycznych przy mniejszych dawkach preparatów, co zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Wszystkie NLPZ potencjalizują analgezję opioidową. Do leków o działaniu przeciwbólowym na każdym stopniu drabiny analgetycznej można dołączyć koanalgetyki, czyli substancje działające uzupełniająco i poprawiające efekty leczenia, np. leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, miejscowo znieczulające czy kalcytoninę^6-9.

Leczenie bólu ostrego

Leczenie bólu ostrego koncentruje się na eliminacji jego przyczyny, najczęściej z wykorzystaniem NLPZ lub, w przypadku silniejszego bólu, leków z wyższego stopnia drabiny analgetycznej. W trakcie terapii można stosować zabiegi fizjoterapeutyczne, techniki relaksacyjne oraz terapię ciepłem lub zimnem^6-8.

Leczenie bólu przewlekłego

Leczenie bólu przewlekłego jest procesem złożonym, uwzględniającym zarówno jego fizyczne, jak i psychologiczne aspekty. Oprócz postępowania farmakologicznego zgodnego z drabiną analgetyczną przydatne są terapie behawioralne, psychoterapia, terapia manualna, akupunktura i techniki relaksacyjne. W niektórych przypadkach stosuje się również metody inwazyjne, takie jak blokady nerwowe lub neurostymulacja^5-7,⁹. Zastosowanie kannabinoidów w terapii powinni rozważać wyłącznie doświadczeni klinicyści. Skuteczność tych substancji dowiedziono w trakcie leczenia bólu przewlekłego pochodzenia nowotworowego i neuropatycznego. Umożliwiły one zmniejszenie nasilenia działań niepożądanych − nudności i wymiotów¹⁰,¹¹.

Monitorowanie efektywności terapii

Nadzorowanie efektywności terapii przeciwbólowej powinno obejmować ocenę różnych aspektów: 

● intensywności bólu w czasie spoczynku i podczas ruchu, a także średniej wartości bólu w ciągu ostatniego tygodnia 

● uzyskanej poprawy po zastosowaniu terapii oraz poziomu zadowolenia pacjenta z przeprowadzonego leczenia 

● efektywności kontroli bólu pomiędzy kolejnymi dawkami leku 

● efektywności leczenia i ewentualnego pojawienia się działań niepożądanych 

● stopnia, w jakim pacjent przestrzega zaleceń terapeutycznych⁵.

Niezadowalające efekty terapii

Dalsze leczenie powinno być wdrażane na podstawie wyników początkowej terapii. Głównym celem jest redukcja bólu do akceptowalnego poziomu, który zazwyczaj określa się jako 2-3 punkty w numerycznej skali oceny bólu. W przypadku uzyskania niezadowalającego efektu przy standardowych metodach terapeutycznych lub w sytuacji braku zdiagnozowanej przyczyny pacjent powinien zostać skierowany do specjalistycznej poradni leczenia bólu⁵,⁶. Lekarze specjalizujący się w terapii przeciwbólowej, mając większe doświadczenie, mogą lepiej radzić sobie z postawieniem diagnozy zespołu bólowego. Mogą również przeprowadzić testy analizy farmakologicznej oraz zaoferować pacjentowi więcej opcji terapeutycznych, w tym metody inwazyjne⁵,⁶. 

Ból stanowiący istotny problem kliniczny

Jak widać, nie sposób zaproponować wiążącej definicji bólu stanowiącego istotny problem kliniczny bez sięgania po próbę obiektywizacji dolegliwości pacjenta z zastosowaniem właściwie dobranej skali oceny bólu, pogłębienia wywiadu oraz określenia czasu trwania dolegliwości. Wreszcie − konieczne staje się doprecyzowanie, w jakich aktywnościach dnia codziennego lub w pracy ból utrudnia/uniemożliwia pacjentowi działanie. Inne będą bowiem kliniczne implikacje nawet podobnie zlokalizowanego czy trwającego bólu u różnych pacjentów. 

Podsumowanie

Leczenie bólu może sprawić wiele trudności, zarówno na etapie komunikacji z pacjentem, diagnostyki, leczenia, jak i radzenia sobie z działaniami niepożądanymi i z niewystarczającymi efektami terapeutycznymi. Proces diagnostyki i leczenia bólu wymaga holistycznego podejścia oraz ścisłej współpracy między pacjentem a personelem medycznym. Powinien obejmować zarówno metody farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne, zawsze dostosowane do indywidualnych potrzeb, a także specyfiki danej sytuacji. W najcięższych przypadkach konieczne mogą się okazać rozszerzenie diagnostyki oraz współpraca ze specjalistycznymi poradniami leczenia bólu.

Lek. Aleksander Biesiada, specjalista medycyny rodzinnej 

Piśmiennictwo

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 2020 Sep 1;161(9):1976-82. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939. PMID: 32694387; PMCID: PMC7680716

2. Andres J, Dobrogowski J (red.). Neurologia, znieczulenie regionalne i terapia bólu 2011:239-53

3. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006 May;10(4):287-333. doi: 10.1016/j.ejpain.2005.06.009. Epub 2005 Aug 10. PMID: 16095934

4. Hadi MA, McHugh GA, Closs SJ. Impact of Chronic Pain on Patients' Quality of Life: A Comparative Mixed-Methods Study. J Patient Exp 2019 Jun;6(2):133-41. doi: 10.1177/2374373518786013. Epub 2018 Jul 5. PMID: 31218259; PMCID: PMC6558939

5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych

6. Basiński A, Bujalska-Zadrożny M i wsp. Zasady stosowania silnie działających opioidów u pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego – przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Ból 2015;16(3):9-29

7. Kotlińska-Lemieszek A. Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu. Farmakoterapia wielolekowa bólu przewlekłego – jakie analgetyki i koanalgetyki warto ze sobą łączyć, a jakich połączeń należy unikać. Med. Prakt 2019;11:110-20

8. Amaechi O, McCann Huffman M, Featherstone K. Pharmacologic therapy for acute pain. American Family Physician 2021;104 (1):63-72

9. Woroń J, Dobrogowski J, Wordliczek J, et al. Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO. Medycyna po Dyplomie 2011(20);8(185):52-61

10. Häuser W, Finn DP, Kalso E, et al. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain 2018 Oct;22(9):1547-64. doi: 10.1002/ejp.1297. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30074291

11. Woroń J, Dobrogowski J. Miejsce kannabinoidów w leczeniu bólu. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2017;11(3):96-101