W chorobach akantolitycznych istotę procesu chorobowego stanowi zrywanie połączeń między komórkami naskórka (keratynocytami) prowadzące do tworzenia szczelin akantolitycznych, a z czasem większych przestrzeni widocznych makroskopowo jako pęcherzyki/pęcherze. Sam obraz histologiczny nie zawsze wystarcza do potwierdzenia rozpoznania, konieczne jest wykonanie badań immunofluorescencyjnych pośrednich (z krwi) i bezpośrednich (w preparacie wycinka skóry) potwierdzające lub wykluczające obecność specyficznych autoprzeciwciał.

Pęcherzyca zwykła

Jest to najczęstsza odmiana pęcherzycy (80% wszystkich przypadków). Akantoliza i obrzęk dolnych partii naskórka we wczesnym stadium prowadzą do wytworzenia śródnaskórkowych pęcherzy nad warstwą podstawną, z pozostawieniem pojedynczej warstwy walcowatych komórek pokrywających brodawki skórne, co określa się jako rząd nagrobków (tombstone row) lub obraz imitujący kosmki jelitowe. Akantoliza może szerzyć się w głąb skóry w obrębie nabłonka przydatków. W świetle pęcherza znajdują się pojedyncze lub zgrupowane komórki akantolityczne, wykazujące cechy degeneracji, czasami obecne są (dość nieliczne) eozynofile lub neutrofile. Poza tym naskórek nie wykazuje innych zmian patologicznych, zwykle nie występują lub wyjątkowo pojawiają się pojedyncze komórki dyskeratotyczne. W powierzchownych warstwach skóry właściwej obserwuje się mało charakterystyczne, umiarkowane nacieki zapalne wokół naczyń, zazwyczaj limfocytarne lub mieszane, z rozsianymi eozynofilami, sporadycznie neutrofilami lub komórkami plazmatycznymi (ryc. 1, 2). Przeciwciała IgG przeciw desmogleinie III dają dodatnią immunofluorescencję bezpośrednią w zakresie IgG i dopełniacza w przestrzeniach międzykomórkowych keratynocytów, z największym nasileniem w dolnej części naskórka, górne warstwy naskórka często pozostają ujemne.