dr n. med. Julia Nowowiejska

dr hab. n. med. Anna Baran

prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak

Łuszczyca jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób skóry. Szacuje się, że choruje na nią ok. 125 mln ludzi na świecie¹. Częstość zachorowań u obu płci wydaje się podobna². U kobiet stwierdza się 2 szczyty zachorowań: pierwszy w przedziale wiekowym od 16 do 22 lat, drugi – od 55 do 60 lat. Na uwagę zasługuje to, że u ponad 3/4 wszystkich pacjentek choroba rozpoczyna się przed 40 r.ż., co przypada na wiek reprodukcyjny³.

Łuszczycę cechuje bardzo znaczna współchorobowość. Udowodniono przede wszystkim związek tej dermatozy z poszczególnymi komponentami zespołu metabolicznego, zapaleniem stawów, nieswoistymi zapaleniami jelit, chorobami nerek, nowotworami złośliwymi, chorobami płuc oraz zaburzeniami psychicznymi⁴. Łuszczyca jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną, a jej terapia bywa niekiedy wyzwaniem i wiąże się z obniżeniem jakości życia pacjentów^5,6.

Ze względu na naturę omawianej dermatozy wydaje się nieuniknione, że cierpiące na nią kobiety, które zajdą w ciążę, będą wymagały specjalnej opieki w związku z licznymi zmianami wywieranymi przez ten stan na przebieg choroby (i odwrotnie), a co za tym idzie – odpowiednio prowadzonej terapii. Warto zatem pogłębić wiedzę na temat łuszczycy w tej szczególnej grupie pacjentek.

Wpływ łuszczycy na płodność

Temat płodności pacjentek z łuszczycą dotychczas był stosunkowo rzadko poruszany, a dostępne dane z publikacji medycznych są niekiedy sprzeczne. Mimo powszechnego przekonania o braku wpływu łuszczycy na płodność istnieją doniesienia, że może być ona istotnie obniżona. W jednym z najnowszych badań przeprowadzonych w grupie pacjentek z łuszczycą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego spadek płodności oceniono nawet na 50%⁷. Jedną z postulowanych przyczyn jest obniżona rezerwa jajnikowa. W 2 badaniach wykazano obniżoną rezerwę jajnikową u kobiet z łuszczycą, przy czym nie korelowało to z nasileniem choroby ocenianym w skali PASI (Psoriasis Area and Severity Index)^8,9. Drugą sugerowaną przyczyną obniżonej płodności jest zwiększone ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego w tej grupie chorych¹⁰. Pacjentki z łuszczycą częściej są otyłe, chorują na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę czy dyslipidemię¹¹, a tego typu zaburzenia mają udowodniony negatywny wpływ na płodność¹². Kolejnym czynnikiem, który w udokumentowany sposób wpływa na zmniejszenie płodności, a zarazem stanowi częsty problem wśród chorych na łuszczycę, jest palenie papierosów¹³. Ponadto należy wziąć pod uwagę aspekt psychologiczny, a więc to, że pacjentki, u których utrzymują się nasilone zmiany skórne, mogą czuć obawę przed kontaktem z innymi ludźmi, rzadziej poszukiwać partnera lub mieć obniżone libido, to zaś może wpływać na mniejszą częstość stosunków seksualnych, a co za tym idzie – ciąż i porodów w tej grupie chorych¹⁴.

Wzajemne zależności między łuszczycą i ciążą

Wpływ łuszczycy na ciążę

W jednej z prac przeglądowych przeanalizowano 8 artykułów, w których oceniano potencjalny wpływ łuszczycy na przebieg ciąży. Najprawdopodobniej u ciężarnych pacjentek z łuszczycą istnieje zwiększone ryzyko powikłań, takich jak poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa i niska punktacja w skali Apgar oceniana w piątej minucie życia noworodka¹⁵. W niektórych badaniach wykazano także zwiększoną częstość poronień samoistnych u pacjentek z łuszczycą o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, z kolei w innym badaniu u kobiet z łuszczycą łagodną nie odnotowano takiej obserwacji¹⁶. Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego zostało ocenione jako wysokie, lecz nieistotne statystycznie¹⁵. Dodatkowo w jednym badaniu wykazano, że u pacjentek z uogólnioną łuszczycą krostkową, która wystąpiła w czasie ciąży, w połowie przypadków doszło do poronienia, a w drugiej połowie do zgonu matki¹⁵. Po raz kolejny należy przypomnieć, że pacjentki chore na łuszczycę częściej zapadają na poszczególne komponenty zespołu metabolicznego, które zwiększają ryzyko rozwoju powikłań w ciąży^16,17. W tej grupie kobiet powszechniej obserwuje się także zmniejszoną częstość suplementacji kwasu foliowego oraz zwiększoną częstość palenia papierosów w ciąży, co może prowadzić do istotnych powikłań¹⁷.

Wpływ ciąży na łuszczycę

Zgodnie z doniesieniami z literatury kobiety chorujące na łuszczycę mogą w trakcie ciąży doświadczyć zarówno nasilenia, jak i poprawy stanu skóry, a przebieg tej dermatozy w tym okresie jest często nieprzewidywalny^3,16. Według danych statystycznych w ponad połowie przypadków stan skóry ulega poprawie, w ok. 1/5 nie zmienia się, a u ok. 1/4 pacjentek następuje pogorszenie. Aż 65% chorych doświadcza nasilenia zmian łuszczycowych po porodzie³. Opisane zjawiska przypisuje się zmianom w stężeniu hormonów płciowych w trakcie ciąży i po porodzie. Jedną z hipotez, które mogą stanowić wyjaśnienie, jest wzrost stężenia estrogenów w czasie ciąży, co powoduje w większości przypadków poprawę stanu skóry. Natomiast spadek stężenia tych hormonów po porodzie prowadzi do zaostrzenia zmian skórnych^3,18. Ciąża może być także czynnikiem wyzwalającym epizod łuszczycy krostkowej uogólnionej¹⁵.

Terapia łuszczycy w ciąży i w okresie karmienia piersią

Przed kilkudziesięcioma laty amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration), na podstawie danych z badań wśród ludzi i na zwierzętach, opracowała system klasyfikacji leków zależnie od ryzyka ich stosowania w ciąży. Wyróżniono 5 kategorii: A, B, C, D i X (tab. 1)¹⁹. W 2015 r. FDA dokonała modyfikacji w ocenie leków, wprowadzając szczegółową formę opisową dotyczącą potencjalnego ryzyka oraz korzyści dla matki i płodu²⁰. Jednak literowy opis profilu bezpieczeństwa reprodukcyjnego leków bywa wciąż stosowany, jest także najlepiej znany i zrozumiały dla większości lekarzy – w związku z tym przywołano go w niniejszym artykule.

Tabela 1. Klasyfikacja leków stosowanych w ciąży z podziałem na kategorie wg FDA¹⁹

Należy zaznaczyć, że ze względów etycznych brak jest dużych randomizowanych badań dotyczących farmakoterapii w grupie ciężarnych pacjentek z łuszczycą¹⁶.