lek. Damian Mojsak

lek. Michał Dębczyński

dr n. med. Beata Kuklińska

prof. dr hab. n. med. Robert M. Mróz

Zespół Lyella, nazywany również toksyczną nekrolizą naskórka, jest ogólnoustrojowym zaburzeniem, w którym dochodzi do patologicznej reakcji skórnej w odpowiedzi na przyjęty lek. Jest to zagrażająca życiu choroba skóry i błon śluzowych. W przebiegu zespołu często następuje uszkodzenie dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, a nawet ośrodkowego układu nerwowego. W skrajnych przypadkach może dojść do niewydolności wielonarządowej¹.

Zespół Lyella jest rzadkim zaburzeniem, dotyczy ok. 0,4-1,2 osób na milion². Może wystąpić w każdej grupie wiekowej, niezależnie od płci, jednak częściej chorują kobiety. Zwiększo-ne ryzyko rozwoju tego powikłania dotyczy starszych ludzi (w związku z przyjmowaniem zwiększonej ilości leków), osób zakażonych HIV³ oraz pacjentów z rozpoznanym toczniem rumieniowatym układowym i po przeszczepieniach allogenicznych⁴. Śmiertelność w zespole Lyella waha się – w zależności od źródła – w zakresie od 10 do 70%. Opisano ponad 200 leków, które potencjalnie mogą wywołać schorzenie. Leki najczęściej powodujące wystąpienie zespołu Lyella przedstawiono w tabeli 1⁵.

Tabela 1. Grupy leków najczęściej odpowiedzialne za wystąpienie zespołu Lyella wraz z przykładowymi substancjami

Zespół Lyella jako rzadkie powikłanie immunoterapii

Od kilku lat w leczeniu onkologicznym chorych na raka płuca ważną rolę odgrywa immunoterapia. To nowoczesna, dynamicznie rozwijająca się metoda leczenia. Stymulacja przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej jest związana z różnymi działaniami niepożądanymi pochodzenia immunologicznego. Najczęstszym powikłaniem tego leczenia są zmiany skórne. Zwykle są to: wysypka plamisto-grudkowa czy grudkowo-krostkowa, świąd skóry, łysienie plackowate, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, suchość skóry czy nadwrażliwość na światło⁶.

W niniejszym artykule pragniemy zwrócić uwagę na bardzo rzadkie, zagrażające życiu chorego powikłanie dermatologiczne immunoterapii, którym jest zespół Lyella. Podobnie jak w przypadku innych leków powodujących to zaburzenie, rozpoznanie toksycznej nekrolizy naskórka opiera się przede wszystkim na charakterystycznym obrazie zmian skórnych. Początkowo pojawia się swędząca wysypka o charakterze rumienia wielopostaciowego. Zwykle jest widoczna najpierw na twarzy, szyi, ramionach, następnie na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn (ryc. 1), ostatecznie zaś obejmuje powierzchnię całego ciała. Po kilku dniach miejsce rumieni zajmują pęcherze, które pękają, pozostawiając sączące nadżerki (ryc. 2). W kolejnych dniach zmiany szerzą się na błony śluzowe jamy ustnej (ryc. 3) i dalszych odcinków przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego, dochodzi również do zapalenia spojówek⁷. Może pojawiać się także oddzielenie płytki paznokcia od łożyska (ryc. 4). Charakterystyczny jest objaw Nikolskiego, polegający na spełzaniu pozornie zdrowego naskórka po mechanicznym potarciu⁸.

Rycina 1. Rozległe zmiany rumieniowe na skórze kończyn

Rycina 2. Całkowite spełzanie naskórka

Rycina 3. Rozległe nadżerki w jamie ustnej, obrzęk języka, ogniska rumieniowo-pęcherzowe na twarzy

Rycina 4. Onycholiza paznokci

Leczenie zespołu Lyella jest złożone i wieloetapowe. Najistotniejsze jest szybkie rozpoznanie czynnika indukującego chorobę oraz rozpoczęcie intensywnego nadzoru pacjenta. W przypadku chorych leczonych immunoterapią w pierwszej kolejności powinno się brać pod uwagę lek onkologiczny, jednak należy również prześledzić inne leki stosowane przez pacjentów (przede wszystkim przeciwbólowe i antybiotyki). Wystąpienie tego zaburzenia u chorych na raka płuca jest traktowane jako powikłanie ciężkiego stopnia i stanowi bezwzględne wskazanie do zakończenia leczenia immunologicznego.

W zależności od stanu ogólnego i odsetka zajętej powierzchni skóry pacjent powinien być hospitalizowany na oddziale intensywnego nadzoru lub w centrum oparzeń. Opiekę nad chorym powinien sprawować zespół specjalistów, w tym dermatolog, pulmonolog, onkolog, okulista, gastrolog, laryngolog. Chorego należy umieścić w warunkach umożliwiających zapewnienie odpowiedniej temperatury w pomieszczeniu (ok. 30-32°C). Sala, w której przebywa, powinna mieć zapewniony stały obieg powietrza oraz izolację antybakteryjną.

Pielęgnacja skóry pacjenta powinna być bardzo delikatna, zawsze w osłonie leków przeciwbólowych. Każdy dotyk czy zmiana pozycji ciała podczas wykonywania czynności higienicznych nasilają ból. Okrycie ciężkim kocem lub kołdrą często jest dodatkowym obciążeniem dla skóry. Zaleca się delikatne, lekkie materiały, które nie spowodują niepotrzebnego uciśnięcia skóry. Codzienna toaleta ciała, pielęgnacja jamy ustnej, zmiana opatrunków powinny być wykonywane z wyjątkową delikatnością.