dr hab. n. med. Żaneta Kimber-Trojnar, prof. UM

Cukrzyca ciążowa (GDM – gestational diabetes mellitus) rozwija się u ciężarnych, u których czynność trzustki jest niedostateczna z powodu insulinooporności nasilającej się wraz z czasem trwania ciąży. Wśród czynników ryzyka wystąpienia choroby wymienia się m.in. GDM w poprzednich ciążach, otyłość i starszy wiek ciężarnej. Rozpoznanie cukrzycy ciążowej zwiększa ryzyko różnych powikłań położniczych.

W Polsce podstawowym testem diagnostycznym służącym do rozpoznania GDM jest doustny test obciążenia 75 g glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test). Od 1 stycznia 2019 r. obowiązuje standard organizacyjny opieki okołoporodowej (jako Rozporządzenie Ministra Zdrowia), zgodnie z którym OGTT powinien być wykonywany między 24 a 26 tygodniem ciąży.

Główne powikłania GDM to zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, porodu noworodka makrosomicznego oraz ukończenia ciąży cięciem cesarskim. U kobiet z GDM w wywiadzie częściej rozpoznawana jest cukrzyca typu 2 w późniejszym życiu.

Terminologia i częstość występowania cukrzycy ciążowej

Fizjologiczne zmiany w metabolizmie ciężarnej, których celem jest zapewnienie płodowi dostatecznej podaży składników odżywczych, uwidaczniają się najbardziej w III trymestrze ciąży. GDM rozwija się u ciężarnych, u których czynność trzustki jest niedostateczna z powodu insulinooporności nasilającej się wraz z czasem trwania ciąży. Główną przyczyną insulinooporności ciążowej jest łożyskowa produkcja hormonów diabetogennych, w tym hormonu wzrostu, hormonu uwalniającego kortykotropinę, laktogenu łożyskowego, prolaktyny i progesteronu.

Hiperglikemia po raz pierwszy stwierdzana w trakcie ciąży powinna być rozpoznawana i klasyfikowana wg zaleceń World Health Organization (WHO) z 2013 r.¹ jako:

• cukrzyca w ciąży, jeśli spełnione są kryteria ogólne rozpoznania cukrzycy, tzn. glikemia na czczo ≥126 mg/dl lub glikemia w 2 h OGTT ≥200 mg/dl, lub glikemia przygodna ≥200 mg/dl i towarzyszące jej objawy kliniczne hiperglikemii
• GDM, jeśli spełnione jest przynajmniej jedno z jej kryteriów na podstawie wyników OGTT, tj. glikemia na czczo w przedziale 92-125 mg/dl, stężenie glukozy w 60 min ≥180 mg/dl, glikemia w 2 h w przedziale 153-199 mg/dl.

Tradycyjnie rozpoznanie GDM może dotyczyć każdej ciężarnej w dowolnym momencie ciąży². Jednak aktualnie w piśmiennictwie coraz częściej termin ten zawężany jest do rozpoznania nieprawidłowej glikemii w OGTT wykonanym w II lub III trymestrze ciąży³. Takie podejście nie uwzględnia zatem rozpoznań ustalanych w I trymestrze ciąży i zakłada, że u tych kobiet cukrzyca nie została rozpoznana przed ciążą.

Według kryteriów opracowanych w 2010 r. przez International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)⁴ GDM występuje u ok. 17% ciężarnych na świecie; w Ameryce Północnej częstość występowania choroby szacowana jest na ok. 10%, a w Azji Południowo-Wschodniej na ok. 25%. Odmienne odsetki rozpowszechnienia GDM w różnych populacjach wynikają z różnic ich średniego wieku prokreacyjnego i wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index). Obserwuje się wzrost światowego wskaźnika zachorowalności na GDM w kolejnych dekadach, prawdopodobnie ze względu na coraz starszy wiek ciężarnych oraz epidemię otyłości.

Lekarz sprawujący opiekę nad ciężarną z GDM powinien mieć wiedzę na temat zagrożeń dla matki i płodu w związku z rozpoznaniem tej patologii ciąży. Istotne kwestie to m.in.: postępowanie w hiperglikemii, monitorowanie ciąży, rozpoznawanie innych powikłań łączących się z GDM (w tym zwiększonego ryzyka nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego i makrosomii), prowadzenie porodu z uwzględnieniem ryzyka dystocji barkowej oraz opieka poporodowa.

Oprócz rutynowych problemów związanych z ciążą opieka prenatalna nad pacjentkami z GDM koncentruje się na identyfikacji i leczeniu stanów, które mogą nasilać zaburzenia gospodarki węglowodanowej. U pacjentek z GDM, w przeciwieństwie do ciężarnych z cukrzycą przedciążową, nie ma zwiększonego ryzyka urodzenia dziecka z wrodzoną wadą rozwojową, ponieważ GDM rozwija się po organogenezie. W związku z krótkim czasem trwania zaburzeń u kobiet z GDM nie występują waskulopatie cukrzycowe. Należy oczywiście uwzględniać fakt, że niektóre pacjentki, u których zdiagnozowano GDM, w rzeczywistości mają nierozpoznaną wcześniej cukrzycę, jeśli nie przeprowadzono u nich badań przesiewowych przed ciążą lub we wczesnym jej okresie.

Czynniki ryzyka GDM i działania prewencyjne potencjalnie zmniejszające jej ryzyko

W standardach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą z 2017 r.⁵ jako czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży wymieniono:

• BMI przed ciążą ≥30 kg/m²
• przebycie GDM w poprzedniej ciąży
• dodatni wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 u żeńskich krewnych I stopnia
• urodzenie dziecka o masie ≥4500 g.

Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży wyszczególnione w zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2022 – stanowisku Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego⁶ to:

• ciąża po 35 r.ż.
• porody dzieci o dużej masie ciała (>4000 g) w wywiadzie
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
• nadciśnienie tętnicze
• nadwaga lub otyłość
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
• rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach
• wielorództwo
• zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome).

American Diabetes Association (ADA)³ i American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG)⁷ definiują pacjentki obciążone zwiększonym ryzykiem cukrzycy na podstawie BMI ≥25 kg/m² (w przypadku Amerykanek pochodzenia azjatyckiego ≥23 kg/m²) oraz przynajmniej jednego z poniższych:

• GDM w poprzedniej ciąży
• stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) ≥5,7%, nieprawidłowa tolerancja glukozy lub nieprawidłowa glikemia na czczo w poprzednich badaniach
• krewny I stopnia chory na cukrzycę
• choroba układu krążenia lub nadciśnienie tętnicze w wywiadzie
• stężenie lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) <35 mg/dl i/lub stężenie triglicerydów >250 mg/dl
• PCOS
• brak aktywności fizycznej
• inny stan kliniczny związany z insulinoopornością (np. otyłość, acanthosis nigricans)
• starszy wiek (zwłaszcza >40 r.ż.).