lek., mgr zdr. publ. Jan W. Pęksa

Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease) jest rodzajem choroby naczyń krwionośnych o etiologii miażdżycowej i dotyczy tętnic kończyn dolnych. Podkreślono to w wytycznych ekspertów European Society of Cardiology (ESC) i European Society for Vascular Surgery (ESVS) z 2017 r. Cała grupa chorób jest określana natomiast przy użyciu liczby mnogiej – jako „choroby tętnic obwodowych” (peripheral arterial diseases). Do chorób tętnic obwodowych zalicza się oprócz choroby tętnic kończyn dolnych również choroby tętnic szyjnych, kręgowych, trzewnych, nerkowych i tętnic kończyn górnych¹.

Pomimo wysokiej częstości występowania (dotyczy >20% osób w wieku >70 lat) choroba tętnic obwodowych pozostaje często nierozpoznana. Świadomość jej objawów klinicznych, w tym problemów z poruszaniem się wynikających z chromania przestankowego (bólu pojawiającego się ze stałą regularnością po wykonaniu określonej pracy mięśniowej), a w końcowym etapie – owrzodzeń w przebiegu krytycznego niedokrwienia, jest często ograniczona u pacjentów. Zdarza się również, że świadomość symptomów tej choroby jest niepełna u pracowników systemu ochrony zdrowia^1-6.

Szczególnie ważną populacją, jeśli chodzi o właściwą diagnostykę i terapię chorób tętnic obwodowych, są pacjenci z cukrzycą, u których miażdżyca jest często znacznie bardziej zaawansowana niż u podobnych wiekowo i klinicznie pacjentów, ale bez tej choroby metabolicznej^1,7,8.

W pracy opisano czynniki ryzyka chorób tętnic obwodowych, epidemiologię choroby tętnic obwodowych, patofizjologię, diagnostykę oraz postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne. Celem właściwego leczenia choroby tętnic obwodowych jest nie tylko poprawa jakości życia pacjentów, ale też zmniejszenie ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, śmiertelności z przyczyn naczyniowych oraz śmiertelności ogólnej.

Czynniki ryzyka choroby tętnic obwodowych

Główne czynniki chorób tętnic obwodowych kończyn dolnych są takie same jak inne główne czynniki ryzyka pozostałych chorób o etiologii miażdżycowej, w tym przewlekłych i ostrych zespołów wieńcowych^1-4. Do modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia chorób tętnic kończyn dolnych należą m.in.:

• palenie papierosów, które wiąże się ze zwiększeniem ryzyka o 2-4 razy
• obecność cukrzycy, która wiąże się ze zwiększeniem ryzyka o 1,9-4 razy
• obecność nadciśnienia tętniczego związana ze zwiększeniem ryzyka o 1,3-2,2 razy¹.

Związek między dyslipidemią a chorobą tętnic obwodowych również jest bardzo istotny. Wieloaspektowość związku hipercholesterolemii z chorobami miażdżycowymi wynika z tego, że część frakcji cholesterolu działa promiażdżycowo, inne frakcje natomiast chronią naczynia krwionośne:

• podwyższone stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL – low density lipoproteins) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania chorób tętnic obwodowych
• obniżone stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) wiąże się z podwyższonym ryzykiem występowania chorób tętnic obwodowych¹.

W spoczynku, w przypadku obecności hemodynamicznie istotnego zwężenia, opór naczyniowy obniża się, aby utrzymać perfuzję mięśni łydek pomimo obniżonego ciśnienia tętniczego skurczowego. Jednak podczas wykonywania wysiłku fizycznego ten mechanizm nie wystarcza, aby dostatecznie zwiększyć przepływ krwi i zaspokoić zapotrzebowanie metaboliczne. Dochodzi do niedokrwienia mięśni. Powtarzające się cykle niedokrwienia wywołane wysiłkiem fizycznym, po którym następuje reperfuzja, wyzwalają powstawanie reaktywnych form tlenu oraz prowadzą do zaburzonego metabolizmu miocytów i upośledzenia ich kurczliwości^1-4.

Obraz kliniczny choroby tętnic obwodowych

Choroba naczyń kończyn dolnych o etiologii miażdżycowej na początku przebiega bez dolegliwości. Z czasem pojawia się zwiększona męczliwość kończyn dolnych, zwiększona wrażliwość na zimno, parestezje oraz utrata owłosienia na skórze kończyn dolnych⁴. Stadia kliniczne choroby tętnic obwodowych można opisać za pomocą klasyfikacji Fontaine’a lub Rutherforda¹.

U większości pacjentów z chorobą tętnic obwodowych nie występują klasyczne objawy kliniczne takie jak chromanie przestankowe, co może utrudniać ustalenie prawidłowego rozpoznania. W badaniu Edinburgh Artery Study, którego wyniki opublikowano w 1993 r., wykazano, że wśród pacjentów włączonych do analizy ze wskaźnikiem kostka-ramię (ABI – ankle-brachial index) ≤0,90 tylko ok. 17% zgłaszało klasyczne chromanie przestankowe^8-10.

U części pacjentów z chorobą tętnic obwodowych występuje krytyczne niedokrwienie kończyn. Jest to stan charakteryzujący się przewlekłym (trwającym ≥2 tygodnie) niedokrwiennym bólem spoczynkowym, niegojącymi się ranami/owrzodzeniami lub zgorzelami w jednej lub obu kończynach dolnych. Można je przypisać obiektywnie udowodnionej chorobie naczyń krwionośnych⁹.

Krytyczne niedokrwienie kończyn wiąże się z wysokim ryzykiem postępującej degeneracji tkanek, konieczności amputacji kończyn w ciągu następnych 6–12 miesięcy oraz wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zazwyczaj pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyn mają bardzo niski wskaźnik ABI (<0,4) i ciśnienie skurczowe na poziomie kostek <50 mmHg oraz na paluchu <30 mmHg⁹.

Wskaźnik kostka–ramię w diagnostyce choroby tętnic kończyn dolnych

W przypadku hemodynamicznie istotnych zwężeń występuje spadek ciśnienia skurczowego dystalnie do miejsca, w którym brak jest pełnej drożności, proporcjonalny do nasilenia zwężenia. Opierając się na tych zasadach, przyjęto stosunek ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicy ramiennej i na tętnicach w okolicy kostki jako podstawowy wskaźnik do diagnozowania choroby tętnic obwodowych¹. Zasady interpretacji ABI i przyczyny otrzymania określonego wyniku zebrano w tabeli 1.

Tabela 1. Wskaźnik kostka–ramię (ABI) i jego interpretacja