Najczęstsze błędy popełniane na dyżurze w przypadku pacjentki z bolesnym miesiączkowaniem

Bolesne miesiączkowanie (BM, dysmenorrhea) jest najczęstszym objawem w ginekologii. Częstość występowania bolesnych miesiączek, sięgająca nawet 90% populacji kobiet, wyjaśnia problem licznych nieobecności kobiet w pracy i szkole oraz idących za tym kosztów ekonomicznych, społecznych i zdrowotnych.

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne sprowadza się do próby znalezienia przyczyn BM i związanego z tym podziału etiologicznego choroby, a następnie do zastosowania leków przeciwbólowych i/lub terapii hormonalnej. Mając na co dzień możliwość wykonania badań laboratoryjnych, obrazowych i innych, można skuteczniej pomóc cierpiącym kobietom niż w momencie krótkiego kontaktu z taką pacjentką w ramach dyżuru.

Przedmiotem tej pracy będzie zatem próba opracowania skutecznego postępowania w zakresie doraźnej pomocy kobiecie z silnymi bólami miesiączkowymi w ramach dyżuru, co wiąże się z określonymi ograniczeniami diagnostycznymi i częstym brakiem czasu, przy zminimalizowaniu liczby błędów, które możemy wtedy popełnić.

Wywiad i diagnostyka różnicowa

Wiodącymi objawami dysmenorrhea są bóle, najczęściej o charakterze skurczowym w dolnej części jamy brzusznej i w okolicy kości krzyżowej, którym często towarzyszą nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy, omdlenia, zaburzenia emocjonalne. Zakres objawów jest szeroki i często bardzo indywidualny. Bóle pojawiają się na ogół dzień do dwóch dni przed miesiączką, z największym nasileniem w pierwszym dniu cyklu, czemu towarzyszy najsilniejsze krwawienie z macicy.

Aby skutecznie pomóc cierpiącej, należy zebrać dokładny wywiad. Pytajmy zatem o rodzinne występowanie bolesnych miesiączek, wiek menarche, rodność, rodzaj cykli miesiączkowych, obfitość miesiączek, aktywność seksualną, choroby ginekologiczne (zapalenia), ze szczególnym uwzględnieniem oceny parametrów bólu, takich jak:

• czas występowania w odniesieniu do miesiączki

• natężenie

• umiejscowienie i projekcja

• powiązanie z defekacją czy mikcją

Konieczne jest także pytanie o rodzaj i skuteczność dotychczas stosowanego leczenia.

Niezebranie dokładnego wywiadu znacznie utrudni nam wstępne różnicowanie etiologiczne bólów i ich zakwalifikowanie do grupy zmian czynnościowych i/lub organicznych dysmenorrhea, utrudni zatem skuteczną pomoc doraźną, a w przyszłości prawidłową diagnostykę i terapię.

Czynnościowe bolesne miesiączkowanie

Czynnościowe bolesne miesiączkowanie (pierwotne, wewnątrzpochodne, samoistne, idiopatyczne) pojawia się praktycznie od menarche, z największym nasileniem objawów około 25 roku życia, z tendencją do zmniejszania się dolegliwości w miarę upływu lat. Ma później silny związek przyczynowy z cyklami owulacyjnymi, przy braku dających się zbadać zmian patologicznych w miednicy. W etiologii przyjmuje się znaczącą rolę prostaglandyn PGE₂ i PGF_2α, które stymulują nadmierną kurczliwość mięśnia macicy, wywołują między innymi hipoksję, nasilając objawy bólu.

Potwierdzono, że PGF_2α odpowiada za skurcze macicy, a nasilenie bolesnego miesiączkowania zależy wprost proporcjonalnie od jej stężenia. Podkreśla się także negatywny wpływ wazopresyny i oksytocyny na zwiększenie napięcia mięśnia macicy. Ważnymi czynnikami etiologicznymi są także choroby ogólnoustrojowe (niedokrwistość, cukrzyca), a także czynniki psychologiczne i behawioralne.

Pierwotne bolesne miesiączkowanie może mieć postać:

• skurczową, o napadowym cyklicznym charakterze (pojawia się w pierwszym dniu miesiączki, z silnymi skurczami w podbrzuszu i okolicach kości krzyżowej, często towarzyszy temu ogólny dyskomfort w całej jamie brzusznej)

• przekrwienną, z początkiem przed miesiączką (bóle raczej stałe, także z ogólnym dyskomfortem w jamie brzusznej).

Organiczne bolesne miesiączkowanie

Organiczne bolesne miesiączkowanie (zewnątrzpochodne, nabyte, wtórne) jest związane przyczynowo z określoną patologią w miednicy mniejszej i pojawia się na ogół po okresie niebolesnych miesiączek. W etiologii bierzemy pod uwagę następujące schorzenia: adenomiozę, endometriozę, mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne, polipy w jamie macicy, antykoncepcję w formie wkładek wewnątrzmacicznych, zrosty w miednicy, zapalenie przydatków, choroby przenoszone drogą płciową, wady macicy, zwężenia szyjki, gruźlicę, złuszczanie się błony śluzowej odlewowe i/lub błoniaste oraz czynniki psychogenne. Symptomatologia objawów zależy w znacznym stopniu od etiologii.