Badania przesiewowe na obecność paciorkowców grupy B – uaktualnienie wytycznych i informacji na temat metod leczenia

W ciągu ostatnich dwóch dekadach wytyczne w zakresie badań przesiewowych matek oraz profilaktyki antybiotykowej paciorkowca grupy B znacznie ewoluowały. Nadal istnieją jednak luki w obecnym sposobie terapii i prowadzenia badań przesiewowych, co wpływa na wysiłki związane z zapobieganiem zakażeniu u potencjalnie zagrożonych noworodków.

W niniejszej pracy dokonano przeglądu badań przesiewowych i omówiono techniki szybkich i poszerzonych testów przesiewowych, które mają wpływ na czułość. Zarysowano w niej także inne możliwości w zakresie odpowiedniej profilaktyki antybiotykowej zapobiegającej zakażeniom u noworodków.

Epidemiologia noworodkowych zakażeń paciorkowcami grupy B

Badania przesiewowe na obecność paciorkowców grupy B w czasie ciąży koncentrują się na zapobieganiu zakażeniom u noworodków w trakcie porodu drogą pochwową. Zakażenia paciorkowcami grupy B w okresie okołoporodowym po raz pierwszy badano w latach 30. XX. wieku, usiłując wyjaśnić częste przypadki posocznicy u matek.^1,2Kolejne 30 lat zajęło naukowcom powiązanie zakażenia paciorkowcem grupy B u matki z przeniesieniem go do organizmu noworodka.³ Posocznica noworodków wywołana przez paciorkowce grupy B jest klasyfikowana jako zakażenie wczesne lub późne, przy czym wczesna postać występuje w pierwszym tygodniu życia dziecka.

Rycina 1. Wczesne i późne zakażenia paciorkowcami grupy B.

W latach 70. ubiegłego wieku zapadalność na wczesne zakażenie paciorkowcowe w Stanach Zjednoczonych wynosiła aż 2 na 1000 żywych urodzeń.⁴ W 2008 roku Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ogłosiło, że liczba ta spadła do około 0,3 na 1000 żywych urodzeń, co przekłada się na szacowane 1200 przypadków rocznie (ryc. 1). Na ograniczenie ryzyka choroby wpłynęły przede wszystkim badania przesiewowe ciężarnych oraz antybiotykoterapia w czasie porodu. Postęp w pediatrii z kolei przyczynił się w znacznym stopniu do redukcji wskaźnika umieralności z powodu tych zakażeń z poziomu około 50% w latach 70. XX wieku do 4-6% w ostatnich latach. Ponieważ terapia śródporodowa nie ma wpływu na późne zakażenia paciorkowcami grupy B, epidemiologia się nie zmienia.

Wytyczne do badań przesiewowych – historia

Rycina 2. Historia wytycznych i zaleceń dotyczących badań przesiewowych w kierunku paciorkowców grupy B.

Pierwsze formalne wytyczne badań przesiewowych na obecność paciorkowców grupy B u ciężarnych opublikowano w 1992 roku wspólnym wysiłkiem American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i American Academy of Pediatrics (AAP) (ryc. 2).⁵ Wytyczne te przemawiały za stosowaniem badań przesiewowych na obecność paciorkowca grupy B oraz terapii mającej na celu zmniejszenie ryzyka wczesnego zakażenia tymi bakteriami u noworodków.

W 1994 roku Rouse i wsp. poddali ocenie 19 różnych protokołów badań przesiewowych i terapii, a 2 najbardzej skuteczne zostały umieszczone w wytycznych CDC z 1996 roku.⁶Wytyczne te obejmowały podejście polegające na śródporodowej profilaktyce z zastosowaniem antybiotyku na podstawie dodatniego wyniku badania przesiewowego przed porodem lub terapię podyktowaną zwiększonym stopniem ryzyka (tj. <37 tygodnia ciąży, czas od pęknięcia błon płodowych >18 godzin lub ciepłota ciała rodzącej >38°C), definiowały właściwe metody pobrania wymazu z dolnej części pochwy i odbytu oraz określały moment przeprowadzenia badania na 35-37 tydzień ciąży.⁷ Wybór czasu badania oparto na przesłance, że standardowy posiew miał ujemną wartość predykcyjną wynoszącą 95-98%, która po upływie 5 tygodni spadała drastycznie do poziomu 80%.⁸

W uaktualnionych wytycznych z 2002 roku CDC zalecało powszechne badania przesiewowe między 35 a 37 tygodniem ciąży.⁹ Dowody dla takiej rekomendacji zostały oparte na badaniu populacyjnym ponad 600 000 kobiet, które wykazało, że strategia badań przesiewowych zwiększała wskaźnik zapobiegania przypadkom wczesnej posocznicy noworodków wywołanej paciorkowcami grupy B o 54% w porównaniu z podejściem opartym na stopniu ryzyka.¹⁰ W 2010 roku CDC zaktualizowało swoje wytyczne z 2002 roku i uzupełniło je o dodatkowe informacje o porodzie przedwczesnym i przedwczesnym pęknięciu błon płodowych (preterm premature rupture of membranes, PPROM), rezygnacji ze stosowania erytromycyny i optymalnym zastosowaniu śródporodowej profilaktyki antybiotykowej na 4 godziny przed porodem, a także podało algorytm dla pacjentek uczulonych na penicylinę.¹¹

Luki

Mimo pozytywnego wpływu powszechnych badań przesiewowych zakażenia noworodków wywołane paciorkowcami grupy B nadal występują, co sugeruje potrzebę dalszego definiowania grupy zagrożonej wczesnym zakażeniem. Przeprowadzone ostatnio badanie kohortowe, którym objęto 400 000 noworodków urodzonych w latach 2006-2009, wykazało, że na 160 noworodków, u których rozpoznano wczesną posocznicę wywołaną paciorkowcami grupy B, tylko 63% matek rodzących w terminie i 44% rodzących przed terminem było poddanych badaniom przesiewowym, co wyraźnie podkreśla konieczność edukowania pacjentek i lekarzy w zakresie badań przesiewowych.¹² Ponadto wśród noworodków z wczesną posocznicą około 81% matek rodzących w terminie i objętych badaniami przesiewowymi uzyskało ujemny wynik badania w kierunku paciorkowców grupy B, co sugeruje nieoptymalną technikę pobierania wymazu lub rzeczywistą zmianę w kolonizacji matki.¹²

Zalecenia dotyczące pobierania wymazu a praktyka

Najnowsza opinia komitetu ACOG w sprawie zapobiegania wczesnym zakażeniom noworodków wywoływanym paciorkowcami grupy B z kwietnia 2011 roku wyznacza metody pobierania próbek i postępowania z nimi:

Potrzyj dolną część pochwy (wejście do pochwy), a następnie odbyt (tj. wprowadź wymazówkę przez zwieracz odbytu,) używając tej samej lub dwóch różnych wymazówek. Wymaz powinien zostać pobrany przez lekarza lub, po przekazaniu odpowiednich wskazówek, samodzielnie przez pacjentkę. Materiał z szyjki macicy, okolic odbytu, krocza nie jest akceptowany, a do pobierania wymazu nie powinno się używać wziernika. ¹³