Stosowanie leków z grupy SSRI w ciąży – ocena korzyści i ryzyka

Położnicy często mają styczność z ciężarnymi, u których występują zaburzenia psychiczne, najczęściej depresja. Leczenie depresji obejmuje zarówno metody farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne. W artykule skoncentrowano się na zastosowaniu selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reputake inhibitor, SSRI), leków najczęściej wykorzystywanych w leczeniu depresji w ciąży.¹

Zakres problemu

U kobiet ryzyko wystąpienia w ciągu życia dużego epizodu depresyjnego szacuje się na 10-25%, przy czym ryzyko to jest największe w wieku rozrodczym.² Szacuje się, że depresja dotyka 14-23% ciężarnych.³

Odsetek ciężarnych w Stanach Zjednoczonych stosujących leki przeciwdepresyjne wynosi 7-13%.⁴ Wraz ze wzrostem w ciągu ostatnich 10-15 lat liczby kobiet w ciąży przyjmujących leki przeciwdepresyjne zwiększyła się liczba publikacji omawiających bezpieczeństwo i działanie tych leków w czasie ciąży.

Wadą większości badań jest niestosowanie randomizacji, co zmniejsza szanse na obiektywną ocenę i zwiększa ryzyko pomyłek. Wyniki wielu badań są niespójne, po części dlatego, że badania przeprowadzane w przeszłości nie brały pod uwagę wpływu depresji lub stopnia nasilenia depresji na przebieg ciąży ani zdrowie dziecka.⁵ W prowadzonych w ostatnim czasie pracach badacze wykorzystują wskaźnik skłonności (propensity score matching) w celu zrównoważenia grup leczonych i nieleczonych kobiet z depresją.³

W artykule omówiono potencjalny wpływ stosowania przez matkę leków z grupy SSRI na noworodki.

Słaba adaptacja noworodków

Jeśli podawanie SSRI zostanie nagle przerwane, u noworodka może wystąpić zespół objawów podobnych do zespołu odstawiennego obserwowanego u dorosłych. Przyjmowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w zaawansowanej ciąży wiąże się z 10-30% ryzykiem zespołu słabej adaptacji noworodków (poor neonatal adaptation, PNA), jednak rzeczywiste ryzyko nie jest znane.⁶ W większości przypadków objawy są łagodne i same ustępują. Niektóre niemowlęta wymagają obserwacji przez kilka dni po narodzinach. Należy także zaznaczyć, że PNA może nie być w ogóle związany z zespołem odstawiennym spowodowanym przerwaniem przyjmowania leków. Może być także związany z działaniami niepożądanymi leków (toksyczność), odstawieniem nikotyny bądź innymi czynnikami, które występują ze zwiększoną częstością u kobiet przyjmujących leki przeciwdepresyjne.

W celu zmniejszenia ryzyka PNA bądź nasilenia objawów odstawiennych u noworodków zaleca się przerwanie stosowania SSRI w okresie poprzedzającym poród. Postępowanie to może odbić się jednak niekorzystnie na zdrowiu matki i dziecka, szczególnie w podatnym na rozwój depresji okresie poporodowym. W jednym z badań oceniano skutki dla noworodka, porównując grupę matek, które przyjmowały SSRI do porodu, z grupą matek, u których SSRI odstawiono 14 dni przed porodem.⁷ Nie wydaje się, aby przerywanie stosowania SSRI przed porodem poprawiało rokowanie u noworodka. Co istotne, badacze uwzględnili nasilenie choroby. wykorzystując wskaźnik skłonności. Ograniczeniami badania jest jednak pominięcie kwestii etnicznego pochodzenia matek oraz danych o tym, czy ciężarne piły alkohol lub paliły papierosy.

W większości badań przeprowadzonych w przeszłości nie brano pod uwagę wpływu samej depresji ani nie dokonywano oceny nasilenia choroby. Z tego powodu trudno jest ustalić związek przyczynowo-skutkowy między stosowaniem leków a udowodnionymi działaniami niepożądanymi. Dopiero w ostatnim czasie zaczęto zwracać uwagę na wpływ samej choroby na stan matki i dziecka.

Tabela 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe słabej adaptacji noworodków

W tabeli 1 wymieniono niektóre cechy wskazujące na PNA. Tę grupę objawów określa się także mianem noworodkowego zespołu odstawiennego lub noworodkowego zespołu abstynencyjnego. Nie jest jasne, czy PNA jest zjawiskiem związanym z odstawieniem, czy skutkiem działania toksycznego serotoniny. Należy pamiętać, aby uprzedzić pediatrę o stosowaniu przez matkę leków z grupy SSRI oraz poinformować pacjentkę o ryzyku PNA. W ostatnim przeglądzie danych oceniającym ryzyko i korzyści stwierdzono, że jeśli chodzi o farmakoterapię w ciąży, potencjalne korzyści przeważają nad ryzykiem PNA.⁸

Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków

Nadciśnienie płucne noworodków (pulmonary hypertension of the newborn, PPHN), określane także mianem przetrwałego krążenia płodowego, jest ciężkim stanem, w którym naczyniowy opór płucny nie zmniejsza się po urodzeniu. Przepływ krwi w płucach jest wówczas zmniejszony i dochodzi do prawo-lewego przecieku odtlenowanej krwi przez otwór owalny i przewód tętniczy do krążenia systemowego.

PPHN występuje głównie u noworodków urodzonych o czasie oraz przenoszonych, z częstością 2 na 1000 żywo urodzonych dzieci. Śmiertelność wynosi 5-10% i często związana jest z obecnością wad wrodzonych, takich jak wady serca czy wrodzona przepuklina przeponowa.

Wyniki badania kliniczno-kontrolnego oraz innego badania wykorzystującego dane uzyskane ze Swedish Medical Birth Register wskazują na możliwy związek między ekspozycją na SSRI w późnej ciąży (>20 tygodnia) i PPHN.^9,10 W żadnym z badań nie brano pod uwagę rodzaju porodu. W jednym z badań, w którym opisywano 14 przypadków ekspozycji na leki z grupy SSRI, wykazano sześciokrotne zwiększenie ryzyko PPHN w związku z przyjmowaniem SSRI.⁹ Całkowite ryzyko PPHN pozostaje jednak niezwykle małe (3-12/1000 żywo urodzonych dzieci). Od czasu tych badań nie udało się potwierdzić związku między ekspozycją na SSRI a PPHN. Dwa badania – wieloośrodkowe retrospektywne badanie kohortowe obejmujące 1104 przypadków ekspozycji na leki z grupy SSRI oraz badanie kliniczno-kontrolone obejmujące wszystkie urodzenia w ciągu 6 lat – nie potwierdziły tego związku.^11,12 Mocną stroną obu badań był ich obiektywizm, wnioski zostały bowiem oparte na bazie danych zebranych prospektywnie.