Opis przypadku

Trzydziestojednoletnia kobieta została przyjęta na szpitalny oddział ratunkowy z powodu narastających od kilku dni dolegliwości bólowych w podbrzuszu, którym towarzyszyło krwawienie z macicy.

Ostatnia miesiączka wystąpiła 16 dni wcześniej, była skąpa.

Kobieta urodziła jedno dziecko, poród odbył się 7 lat temu drogą cięcia cesarskiego. Ostatnio stosowała antykoncepcję hormonalną, którą odstawiła dwa miesiące przed przyjęciem. W chwili zgłoszenia się do szpitala występowało niewielkie krwawienie z jamy macicy.

Podczas badania ginekologicznego w chwili przyjęcia stwierdzono: żywą bolesność w prawym dole biodrowym, przydatki prawe ze względu na bolesność trudne do oceny, macica i zatoka Douglasa – bolesne przy palpacji.

W USG TV (ryc. 1) uwidoczniono trzon macicy prawidłowej wielkości, endometrium szerokości do 9 mm, pustą jamę macicy bez widocznego pęcherzyka ciążowego. Przydatki lewe bez zmian, przydatki prawe – jajnik prawidłowy, bezpośrednio do jajnika przylega masa tkankowa o wymiarach ok. 6,2 cm × 2 cm, mogąca odpowiadać ciąży pozamacicznej jajowodowej prawostronnej. Kształt i położenie opisywanej zmiany sugerowały ciążę zlokalizowaną w części bańkowej prawego jajowodu. Widoczne były płynna krew i skrzepy w zatoce Douglasa.

Wykonano morfologię krwi przy przyjęciu: Hb 12,1 g/dl, Ht 36%, leukocyty 14,17 × 10⁹/l. Oznaczono stężenie β-hCG, które wynosiło 223 mj.m./ml.

Postępowanie na oddziale

Pacjentka stabilna hemodynamicznie, w stanie ogólnym dobrym, z podejrzeniem podkrwawiania z ciąży pozamacicznej jajowodowej prawostronnej została przyjęta do Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej. Ze względu na dobry stan kliniczny pacjentki, małe stężenie β-hCG oraz brak widocznej czynności serca płodu (FHR) w badaniu USG TV zdecydowano się na postępowanie wyczekujące. Kontrolne stężenia β-hCG oznaczane w trakcie hospitalizacji co 48 h wynosiły: 374,6, 322,4, 95,0, 108,0 i 101 mj.m./ml. Ze względu na utrzymujący się na mniej więcej niezmiennym poziomie wynik stężenia β-hCG, podobny obraz ultrasonograficzny prawego jajowodu, bóle prawego podbrzusza oraz płynną krew i skrzepy widoczne w jamie otrzewnej i zatoce Douglasa zdecydowano o laparoskopii. W trakcie procedury uzyskiwania zgody na przeprowadzenie zabiegu pacjentka prosiła o pozostawienie jajowodu.

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i stwierdzono w jamie otrzewnej świeżą krew oraz skrzepy (ryc. 2).