Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Pacjentka, lat 33, w 35 + 3 tygodniu ciąży pragnie uzyskać informację o ryzyku zwiększonego krwawienia w czasie porodu i po jego zakończeniu. Przed 3 laty urodziła drogami natury w 39 + 4 tygodniu ciąży syna o masie ciała 3450 g. Poród był powikłany rozległym uszkodzeniem szyjki macicy, będącym przyczyną zwiększonej utraty krwi, z następową anemią, która nie wymagała przetoczenia preparatów krwiopochodnych.

Czynnikami ryzyka krwotoku poporodowego (PPH – peripartum hemorrhage) są:

❷ U zdrowej pacjentki po 2 godzinach od porodu drogami natury (syn, żywy, donoszony, o masie ciała 3150 g) i po wyłyżeczkowaniu jamy macicy z powodu niekompletnego łożyska stwierdzono zwiększone krwawienie z dróg rodnych oraz nieprawidłowe obkurczenie mięśnia macicy. Pacjentka zgłasza wzmożone pragnienie, zaznaczona jest bladość powłok.Parametry życiowe pacjentki są następujące: tętno 100 uderzeń/min, słabo wypełnione, ciśnienie tętnicze 106/45 mmHg. Była to jej druga ciąża, która przebiegała w sposób fizjologiczny. Ciężarna zgłosiła się do szpitala z samoistną czynnością skurczową macicy i z rozwarciem szyjki macicy na 4 cm. Pierwszy okres porodu trwał 3 h i 40 min, drugi – 35 min. W trakcie porodu, po odpępnieniu noworodka, pacjentka otrzymała dożylnie 5 j. oksytocyny. Czas trwania trzeciego okresu porodu wyniósł 15 min. Poprzednia ciąża zakończyła się niepowikłanym porodem drogami natury o czasie.

Szacowana utrata krwi u prezentowanej pacjentki wynosi:

❸Działania diagnostyczne wdrożone u pacjentki przedstawionej w pytaniu 2 powinny obejmować:

a. Ocenę parametrów życiowych: tętna, ciśnienia skurczowego, saturacji, diurezy i badania laboratoryjne, takie jak: morfologia, układ krzepnięcia, próba zgodności, elektrolity, gazometria [...]

❹ U pacjentki, której przypadek omówiono w pytaniu 2, w postępowaniu położniczym mającym na celu zahamowanie krwotoku z powodu atonii macicy należy bezwzględnie wykonać:

a. Masaż zewnętrzny macicy i wyłyżeczkowanie jamy macicy

❺ Leczenie farmakologiczne atonii macicy u pacjentki przedstawionej w pytaniu 2 powinno obejmować podanie:

a. Krystaloidów dożylnie; stosowanie leków obkurczających macicę po jej wyłyżeczkowaniu i wcześniejszym podaniu oksytocyny nie ma uzasadnienia

❻ W postępowaniu terapeutycznym u pacjentki przedstawionej w pytaniu 2 dodatkowo należy uwzględnić niezwłoczne po wystąpieniu krwotoku podanie:

a. Krystaloidów

❼ W postępowaniu terapeutycznym u pacjentki przedstawionej w pytaniu 2 trzeba uwzględnić leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi.

Po stwierdzeniu obfitego krwawienia z dróg rodnych:

❽Trzydziestotrzyletnia kobieta (C V, P V) urodziła drogami natury córkę, żywą, donoszoną, o masie ciała 3250 g. Poród przebiegał fizjologicznie, w czasie jego trwania pacjentka otrzymała jedynie 5 j. oksytocyny dożylnie w bolusie po odpępnieniu noworodka. Łożysko wraz z błonami płodowymi urodziło się samoistnie, potwierdzono jego całość. Macica obkurczyła się prawidłowo, krwawienie z dróg rodnych było niewielkie. Po 10 min pacjentka zaczęła zgłaszać złe samopoczucie i duszność, pojawiła się sinica. W ciągu kilku minut rozwinęła się ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa, wymagająca resuscytacji prowadzonej początkowo przez położników, a następnie przez wezwanych anestezjologów. Pacjentka po zakończonej skutecznej resuscytacji i potwierdzeniu właściwego obkurczania się macicy, przy obecności prawidłowego, niewielkiego krwawienia z dróg rodnych została przeniesiona na oddział intensywnej terapii (OIT). Po 30 min lekarz OIT wezwał do pacjentki położnika z powodu obfitego krwawienia z dróg rodnych.

W postępowaniu położniczym powinny zostać uwzględnione następujące działania:

❾Do ginekologiczno-położniczej izby przyjęć szpitala II stopnia referencyjności w nocy zgłosiła się kobieta w wieku 37 lat z powodu bólu w podbrzuszu, krwawienia z dróg rodnych ze skrzepami od 2 h i słabszego odczuwania ruchów płodu. Jest to V ciąża pacjentki, 34 + 2 tygodnia; w wywiadzie przebyte 3 cięcia cesarskie i 1 poronienie. W czasie aktualnej ciąży odbyła się 1 wizyta prenatalna w 12 tygodniu, pacjentka nie wykonała zleconych badań prenatalnych i badań ultrasonograficznych, nie posiada dokumentu potwierdzającego grupę krwi. W czasie przyjęcia do szpitala pacjentka w stanie ogólnym dobrym, ciśnienie tętnicze 100/60 mmHg, tętno 92 uderzenia/min. W badaniu ginekologicznym we wzierniku stwierdzono dużą ilość skrzepów krwi w pochwie i krwawienie z ujścia zewnętrznego o miernym nasileniu, tętno płodu 112/min. W badaniu USG: położenie płodu podłużne miednicowe, przypuszczalna masa płodu 2160 g, łożysko centralnie przodujące, nie można wykluczyć jego wrastania. Nie wykonano badania dopplerowskiego przypływów w krążeniu płodowo-łożyskowym. Zapis kardiotokograficzny (KTG) płodu patologiczny.

Pacjentka musi zostać poinformowana o: