dr hab. n. med. Radzisław Mierzyński

dr n. med. Łukasz Świerszcz

dr hab. n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Nadciśnienie występuje u 2-8% ciężarnych i jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów matek na świecie. Jest ono także odpowiedzialne za 20-25% umieralności okołoporodowej. Z powodu powikłań związanych z chorobą nadciśnieniową w trakcie ciąży rocznie umiera 76 000 kobiet i 500 000 dzieci^1-3. Wystąpienie jednej z postaci nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży jest związane z istotnym ryzykiem pojawienia się powikłań zarówno u matki, jak i u płodu lub noworodka, które mogą się wiązać z koniecznością indukcji porodu lub wykonania cięcia cesarskiego przed terminem. Ponadto preeklampsja, inaczej nazywana stanem przedrzucawkowym, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania w późniejszym życiu matki: przewlekłego nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, udaru mózgu, zespołu metabolicznego, zaburzeń poznawczych oraz przewlekłej choroby nerek⁴. Niemowlęta urodzone przez kobiety dotknięte stanem przedrzucawkowym są narażone na zwiększone ryzyko: zaburzeń neurorozwojowych, insulinooporności, cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowych i nadciśnienia tętniczego^5-7.

Kryteria diagnostyczne

W praktyce klinicznej stosowanych jest kilka klasyfikacji chorób nadciśnieniowych u ciężarnych. Najcięższą postacią nadciśnienia w ciąży, która występuje u 2% kobiet, jest stan przedrzucawkowy. Kryteria rozpoznania preeklampsji uwzględnione w różnych rekomendacjach nieznacznie różnią się między sobą. International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) zaproponowało kryteria diagnostyczne oraz dodatkowo klasyfikację stanu przedrzucawkowego w zależności od wieku ciążowego, zestawiono je w tabeli 1⁸. Z kolei kryteria rozpoznania preeklampsji opracowane przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) przedstawiono w tabeli 2. Niewielkie różnice dotyczą: stężenia kreatyniny, enzymów wątrobowych, liczby płytek krwi. Tym, co przede wszystkim odróżnia kryteria ISSHP od ACOG, jest uwzględnienie w tej klasyfikacji objawów zagrożenia dobrostanu płodu, tj. wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR – intrauterine growth restriction), nieprawidłowych przepływów w tętnicy pępowinowej w badaniu dopplerowskim lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Tabela 1. Kryteria rozpoznania stanu przedrzucawkowego według International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

Tabela 2. Kryteria rozpoznania stanu przedrzucawkowego według American College of Obstetricians and Gynecologists

Od dawna panuje przekonanie, że mechanizm powstawania stanu przedrzucawkowego jest procesem dwuetapowym. W pierwszym etapie czynniki genetyczne, matczyne i immunologiczne prowadzą do nieprawidłowej inwazji łożyska, a w drugim zmniejszona perfuzja łożyska powoduje uwalnianie biologicznie aktywnych czynników łożyskowych wpływających na funkcję śródbłonka naczyń w całym organizmie, co w konsekwencji daje objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego^8,9. Sugeruje się też, że nieprawidłowa inwazja trofoblastu może tłumaczyć tylko niektóre przypadki rozwoju stanu przedrzucawkowego, przede wszystkim wczesną postać preeklampsji (early-onset preeclampsia) z obecnymi powikłaniami płodowymi (IUGR, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zgon wewnątrzmaciczny). Natomiast w postaci późnej (late-onset preeclampsia) nieprawidłowa implantacja trofoblastu nie zawsze jest obecna. Kaskada zmian obserwowana w postaci płodowej (związanej z nieprawidłową implantacją trofoblastu, niedokrwieniem łożyska i uwalnianiem biologicznych aktywnych czynników łożyskowych) w późnej postaci preeklampsji może występować na podłożu już wcześniej istniejących zaburzeń. Obserwuje się ją u kobiet z takimi powikłaniami, jak: insulinooporność, otyłość, cukrzyca, przewlekłe nadciśnienie, hiperhomocysteinemia, choroby autoimmunologiczne czy dyslipidemia, a rozwój preeklampsji stanowi następstwo nasilenia zmian patologicznych pierwotnie istniejących w naczyniach krwionośnych. Dominują tutaj patologiczne objawy kliniczne u ciężarnej, a postać ta najczęściej rozwija się po 34 tygodniu ciąży⁸.

ISSHP zaproponowało podział stanu przedrzucawkowego w zależności od wieku ciążowego w momencie porodu na:

• przedwczesny stan przedrzucawkowy (preterm preeclampsia) z porodem <37 tygodnia ciąży
• terminowy stan przedrzucawkowy (term preeclampsia) z porodem ≥37 tygodnia ciąży¹⁰.

Skrining preeklampsji

Tabela 3. Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego

Ze względu na częstość występowania preeklampsji i liczne powikłania z nią związane bardzo istotne jest wyodrębnienie pacjentek z podwyższonym ryzykiem jej rozwoju. Znanych jest wiele czynników, które mogą wpływać na wystąpienie stanu przedrzucawkowego.

Różne organizacje i towarzystwa, takie jak: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ACOG oraz polskie towarzystwa naukowe, zaproponowały badania przesiewowe w kierunku stanu przedrzucawkowego na podstawie matczynych czynników ryzyka (tab. 3).