• ciśnienie skurczowe krwi wynosi ≥160 mmHg i/lub rozkurczowe ≥100 mmHg
• obserwuje się przyrost masy ciała powyżej 1 kg/tydzień
• występują cechy zagrożenia płodu, takie jak: podejrzany lub patologiczny zapis KTG, patologiczne przepływy w badaniu USG, IUGR
• występują objawy prodromalne zagrażającej rzucawki lub zachodzi kliniczne podejrzenie zespołu HELLP (hemolysis – hemoliza, elevated liver enzymes – zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, low platelets – małopłytkowość; bóle w nadbrzuszu) bądź objawy preeklampsji współwystępują z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak: cukrzyca, ciąża wielopłodowa, wczesny wiek ciążowy, bezwodzie lub małowodzie.

Postępowanie diagnostyczne u pacjentek hospitalizowanych powinno obejmować: pomiar ciśnienia tętniczego krwi minimum 4-krotnie w ciągu doby (najlepiej monitorowanie 24-godzinne), ocenę białkomoczu dobowego, codzienną kontrolę masy ciała, a także wykonywanie badań laboratoryjnych, takich jak: trombocyty, hemoglobina, hematokryt, bilirubina (pośrednia), kwas moczowy, mocznik, kreatynina, AspAT, AlAT, białko całkowite, antytrombina III (AT III), fibrynogen, LDH, układ krzepnięcia + dimery D, białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein), elektrolity.

Konieczne są również ocena objawów klinicznych, szczególnie: dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, bólu głowy, zaburzeń widzenia, hiperrefleksji, zaburzeń świadomości, duszności i skłonności do krwawień (np. z miejsc wkłuć, śluzówki), oraz ścisła i regularna kontrola dobrostanu płodu (KTG, biometria płodu z oceną profilu biofizycznego i przepływów naczyniowych). Postępowanie terapeutyczne powinno obejmować: profilaktykę zespołu zaburzeń oddychania u noworodka, leczenie hipotensyjne i ocenę wskazań do ukończenia ciąży.

Główne dylematy w leczeniu wczesnej preeklampsji dotyczą tego, do kiedy możemy leczyć i obserwować ciężarną, a w którym momencie konieczne jest ukończenie ciąży. Decyzje te są łatwiejsze w odniesieniu do pacjentek z późną preeklampsją ze względu na zaawansowanie ciąży i mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań związanych z wcześniactwem.

Biorąc pod uwagę retrospektywne dane, obserwacja kliniczna zalecana jest u pacjentek do 37 + 0/7 tygodnia ciąży z preeklampsją bez wykładników ciężkiego stanu przedrzucawkowego i z potwierdzonym dobrostanem płodu. Wykładniki ciężkiego stanu przedrzucawkowego przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Kryteria rozpoznania preeklampsji z wykładnikami ciężkiego przebiegu choroby

U pacjentek powyżej 37 + 0/7 tygodnia ciąży z preeklampsją bez cech ciężkiego stanu przedrzucawkowego zaleca się rozwiązanie ciąży. Dotyczy to kobiet zarówno z wczesną, jak i z późną preeklampsją.

Z postępowaniem wyczekującym wiąże się ryzyko: rozwoju ciężkiego nadciśnienia tętniczego, rzucawki, zespołu HELLP, oddzielenia się łożyska, ograniczenia wzrastania płodu i zgonu wewnątrzmacicznego.

W randomizowanym badaniu HYPITAT objęto obserwacją ciężarne z nadciśnieniem tętniczym i ze stanem przedrzucawkowym bez cech ciężkiej preeklampsji po 36 tygodniu ciąży. Wśród kobiet zakwalifikowanych do indukcji porodu odnotowano znaczące zmniejszenie częstości występowania ostrego stanu przedrzucawkowego, zespołu HELLP, rzucawki, obrzęku płuc oraz oddzielenia łożyska w porównaniu z pacjentkami, u których zastosowano postępowanie wyczekujące¹⁶.

Ciężki stan przedrzucawkowy może powodować ostre i długotrwałe powikłania zarówno dla ciężarnej, jak i noworodka. Do powikłań matczynych należą: obrzęk płuc, zawał mięśnia sercowego, udar, zespół ostrej niewydolności oddechowej, koagulopatia, niewydolność nerek i uszkodzenie siatkówki. Kliniczny przebieg ciężkiej preeklampsji charakteryzuje się postępującym w sposób nieprzewidywalny pogarszaniem się stanu matki i płodu. Dlatego w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego zakończenie ciąży rekomenduje się po ukończonym 34 tygodniu. U kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym poniżej 34 tygodnia ciąży po uwzględnieniu stanu matki i płodu można rozważyć postępowanie wyczekujące. W dwóch randomizowanych badaniach, w których porównywano zakończenie ciąży z postawą wyczekującą u pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym, wykazano, że wiąże się ono z bardziej zaawansowanym wiekiem ciążowym w momencie porodu i z lepszymi wynikami dla noworodków^23,24. Obserwacje te zostały potwierdzone w systematycznym przeglądzie Cochrane²⁵. Dostępne dane sugerują, że postawa wyczekująca w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego <34 tygodnia pozwala na wydłużenie czasu trwania ciąży o 1-2 tygodnie i poprawia rokowania u noworodków²⁶. Postępowanie wyczekujące u pacjentek z ciężkimi wykładnikami choroby może być prowadzone wyłącznie pod warunkiem ścisłego nadzoru nad ciężarną i płodem²⁷. Jego wdrożenie jest możliwe tylko w ośrodkach perinatalnych o najwyższym poziomie referencyjności, które dysponują zasobami niezbędnymi do opieki nad matką i noworodkiem²⁶. Ponieważ postawa wyczekująca ma na celu zapewnienie korzyści noworodkowi kosztem ryzyka matki, to jeżeli objawy ciężkiej preeklampsji wystąpią przed 24 tygodniem ciąży (wczesna preeklampsja), główne znaczenie ma uniknięcie powikłań u matki. W trakcie postępowania wyczekującego zakończenie ciąży jest zalecane w dowolnym momencie, gdy dojdzie do pogorszenia się stanu matki i/lub płodu. Wskazania do pilnego zakończenia ciąży niezależnie od wieku ciąży opisano w tabeli 6.

Tabela 6. Wskazania do ukończenia ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym niezależnie od jej zaawansowania

Sposób rozwiązania ciąży

Droga porodu jest zależna od: stanu matki i płodu, wieku ciążowego, położenia płodu i dojrzałości szyjki macicy. W przypadku nadciśnienia tętniczego lub stanu przedrzucawkowego bez cech ciężkiego przebiegu preferowany jest poród drogami natury^28-30. W retrospektywnych badaniach, w których porównywano indukcję porodu z cięciem cesarskim u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym, stwierdzono, że można rozważyć indukcję porodu i nie jest to szkodliwe dla noworodków z małą urodzeniową masą ciała^31,32. Decyzję o cięciu cesarskim należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę przewidywane prawdopodobieństwo porodu drogami natury oraz charakter i progresję stanu przedrzucawkowego.

Leczenie farmakologiczne preeklampsji

Idealny lek dla ciężarnych powinien: obniżać wartość ciśnienia tętniczego do bezpiecznego poziomu w sposób kontrolowany, nie zmniejszać rzutu serca, wpływać rozluźniająco na naczynia krążenia maciczno-łożyskowego i nie powodować istotnych skutków ubocznych u matki i płodu.

Zalecenia dotyczące wartości ciśnienia tętniczego, przy których należy wdrażać leczenie hipotensyjne, są niejednoznaczne, a rekomendacje międzynarodowych towarzystw różnią się między sobą. Zgodnie z ostatnim stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników zaleca się rozpoczęcie terapii przy ciśnieniu skurczowym ≥140 mmHg lub rozkurczowym ≥90 mmHg u kobiet ze wszystkimi rodzajami nadciśnienia. Celem leczenia hipotensyjnego jest utrzymanie ciśnienia rozkurczowego w granicach 81-85 mmHg, a ciśnienia skurczowego na poziomie 110-139 mmHg. Jeżeli obserwowane są niższe wartości ciśnienia (skurczowe <110 mmHg lub rozkurczowe ≤80 mmHg), należy rozważyć zmniejszenie intensywności terapii hipotensyjnej.

Tabela 7. Leki doustne stosowane w terapii nadciśnienia w ciąży i preeklampsji