Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy w stratyfikacji ryzyka w stabilnej chorobie wieńcowej

dr n. med. Olga Kruszelnicka

Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków

Adres do korespondencji: dr n. med. Olga Kruszelnicka, Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków e-mail: olga.kruszelnicka@gmail.com

Na rokowanie w stabilnej chorobie wieńcowej mają wpływ dane demograficzne i kliniczne oraz wyniki badań dodatkowych. Algorytmy czy wskaźniki używane do stratyfikacji ryzyka powstają najczęściej na podstawie badań ściśle wyselekcjonowanej populacji chorych i nie zastąpią one lekarskiej oceny pacjenta, a największym błędem w ocenie ryzyka jest bezkrytyczne posługiwanie się nimi.

Wprowadzenie

Kliniczna manifestacja choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) może być różna: poczynając od nagłej śmierci sercowej/zresuscytowanego zatrzymania krążenia, przez stabilną, czyli wysiłkową dusznicę bolesną, dusznicę niestabilną, zawał mięśnia sercowego, kończąc na niewydolności serca oraz arytmiach i zaburzeniach przewodzenia w mięśniu sercowym. Wszystkie te stany wymagają zatem diagnostyki w kierunku CAD. Część chorych będzie przedstawiać stabilny obraz kliniczny, a więc stabilną CAD (SCAD – stable coronary artery disease), pozostali – postać niestabilną. Polska należy do krajów europejskich o wysokim ryzyku zgonu sercowo-naczyniowego, dlatego wskazane jest odpowiednie szacowanie ryzyka wystąpienia CAD i ewentualne wdrożenie stosownej diagnostyki.

Charakterystyka bólu wieńcowego

Najczęściej CAD jest utożsamiana z bólem w klace piersiowej, nazywanym dusznicą (dławicą) piersiową. Częstość występowania w populacji dusznicy bolesnej (gdyż tak też ją określamy) rośnie wraz z wiekiem. W grupie wiekowej 45-64 lata stwierdzana jest częściej u kobiet niż u mężczyzn (5-7% vs 4-7%). Za przyczynę tego zjawiska uważa się częściej występującą w tym wieku u kobiet dusznicę małych naczyń (microvascular angina). Wśród chorych starszych, z grupy 65-84 lata, dominują mężczyźni: 12-14% vs 10-12% (kobiety). Szacuje się, że u 2/3 chorych ze stabilną dusznicą, ale bez towarzyszących istotnych zmian w angiografii wieńcowej występuje nieprawidłowa kurczliwość naczyń wieńcowych – spazmy naczyniowe.1

Jak zatem podejść do bólu w klatce piersiowej? Na pewno należy uwzględnić jego charakterystykę, czyli zależność od wysiłku fizycznego typową dla dusznicy stabilnej, lokalizację z promieniowaniem oraz czynniki powodujące złagodzenie bólu lub jego ustąpienie. Ból wieńcowy może pojawić się także w stresie o różnym charakterze, nie tylko emocjonalnym. Dla organizmu stresem może być obfity posiłek czy nagła ekspozycja na wiatr lub chłód.

Typowy ból wieńcowy zlokalizowany jest zwykle zamostkowo, ale może też być zlokalizowany w okolicy przedsercowej oraz pod lewą łopatką – i promieniować na boki, do pleców, żuchwy, obu kończyn górnych bądź lewej kończyny górnej (do ramion, a nawet ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Ocena prawdopodobieństwa choroby przed testem wysiłkowym

Zgodnie ze standardami ESC, jeśli PTP wynosi <15%, nie trzeba wykonywać dalszych badań diagnostycznych, o ile prawdopodobieństwo SCAD nie zostanie zmodyfikowane [...]

Ocena czynników ryzyka choroby wieńcowej

Słynna skala SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) została stworzona nie do oceny 10-letniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych: zawału mięśnia sercowego, [...]

Test wysiłkowy

Test wysiłkowy zalecany jest szczególnie u chorych z PTP 15-65%, tj. w zakresie umiarkowanego prawdopodobieństwa istotnej CAD. Według standardów ESC przedział [...]

Pozostałe badania

Inne metody niż test wysiłkowy również mają swoje ograniczenia, np. echokardiograficzny test z dobutaminą wymaga doświadczonego echokardiografisty, a TK, pozytonowa tomografia [...]

Ocena frakcji wyrzutowej lewej komory

Frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) jest parametrem wpływającym na rokowanie. Uważa się, że jej obniżenie <50% [...]

Chorzy bez objawów i bez uprzednio stwierdzonej choroby wieńcowej

Wśród chorych bez objawów i bez wcześniejszej choroby wieńcowej w wywiadzie są dwie grupy wymagające oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Do pierwszej grupy [...]

Zabiegi

Dokonując oceny klinicznej chorego leczonego skuteczną PTCA, należy pamiętać, że zabieg ten niekoniecznie „leczy” bóle w klatce piersiowej, a już na [...]

Podsumowanie

Na rokowanie w SCAD wpływają dane demograficzne i kliniczne oraz wyniki badań dodatkowych. Wyróżnia się cztery kategorie stratyfikacji ryzyka zgonu u [...]
Do góry