lek. Anna Matuszczyk

dr hab. n. med. Wiktor Kuliczkowski

Istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMS – left main stenosis) to obecność zmiany ograniczającej o co najmniej 50% średnicę naczynia. Jest ono rozpoznawane u 4-6% pacjentów poddawanych koronarografii i u 1/3 pacjentów przechodzących pomostowanie aortalno-wieńcowe. Decyzję o wyborze sposobu rewaskularyzacji – pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass grafting) vs przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI – percutaneous coronary intervention) – należy podejmować w wielodyscyplinarnym zespole specjalistów zajmujących się chorobami serca (kardiogrupa; heart team) oraz z uwzględnieniem kilku czynników. Pierwszym z nich jest ocena ryzyka chirurgicznego za pomocą skal Society of Thoracic Surgeons (STS) (klasa zaleceń I B) oraz European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroScore) II (klasa zaleceń IIb). Kolejnym czynnikiem jest ocena nasilenia złożoności choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease). U pacjentów ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej w celu oceny anatomicznej złożoności CAD oraz długoterminowego ryzyka zgonu i chorobowości stosuje się skalę SYNTAX. Ważnym aspektem jest również przewidywana kompletność zabiegu, który ma na celu uzyskanie czynnościowej pełnej rewaskularyzacji oraz minimalizację rezydualnego niedokrwienia.

W najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) z 2018 r. rewaskularyzację mięśnia sercowego (CABG i PCI) jako metodę leczenia istotnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej zaleca się zarówno w celu poprawy rokowania (klasa zaleceń I A), jak i zmniejszenia nasilenia objawów (klasa zaleceń I A). Według obecnie obowiązujących standardów ESC i EACTS u chorych w stanie stabilnym, u których zmiany w tętnicach wieńcowych kwalifikują się do obu metod leczenia, a przewidywana śmiertelność okołooperacyjna jest niska, dostępne obecnie dowody wskazują, że PCI jest alternatywnym leczeniem w stosunku do CABG w przypadku choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMD – left main disease) od małej (SYNTAX 0-22 pkt; klasa zaleceń I A) do umiarkowanej złożoności anatomicznej (SYNTAX 23-32 punkty; klasa zaleceń IIa). W przypadku pacjentów z istotnym LMS należących do grupy dużej złożoności anatomicznej (SYNTAX ≥33 pkt) PCI nie jest zalecana (klasa III B)¹.

Diagnostyka inwazyjna zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej

Złoty standard w diagnostyce choroby wieńcowej stanowi koronarografia. Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej – z uwagi na duże ryzyko, z jakim wiąże się ta lokalizacja zmiany oraz poważne następstwa kliniczne – wymaga dokładnej diagnostyki przed podjęciem decyzji terapeutycznych. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS – intravascular ultrasound) odgrywa istotną rolę w ocenie zwężeń w LMS, zwłaszcza granicznych (30-50%). W aktualnych wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego zaleca się rozważenie stosowania IVUS podczas stentowania LMS (klasa zaleceń IIa B). Wykonanie IVUS zwężenia pnia tętnicy wieńcowej, początkowych odcinków gałęzi przedniej zstępującej (LAD – left anterior descending) oraz gałęzi okalającej (LCx – left circum flex) pozwala na dokładną ocenę morfologii i rozmieszczenia blaszki miażdżycowej oraz pomiar prawdziwej wielkości naczyń. Dodatkowo obrazowanie IVUS podczas angioplastyki wieńcowej LMS jest niezwykle przydatne w przypadku oceny i ewentualnej optymalizacji rozprężenia oraz przylegania stentu do ściany naczynia, oceny pełnego pokrycia zmiany w głównym naczyniu, a także w rozpoznawaniu i ewentualnym leczeniu powikłań.

Wyniki odległe leczenia chorych z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej w badaniach randomizowanych i metaanalizach

Na podstawie wieloletnich obserwacji wykazano, że rokowanie pacjentów z LMD leczonych zachowawczo jest złe. Dlatego obecność istotnego angiograficznie zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej stanowi wskazanie do wykonania zabiegu rewaskularyzacji. Wybór metody leczenia istotnego LMS (PCI vs CABG) pozostaje kwestią gorących sporów i jest obiektem kolejnych badań klinicznych.

W randomizowanym badaniu Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) porównywano wyniki leczenia niezabezpieczonego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej za pomocą PCI z implantacją stentu powlekanego syrolimusem z wynikami CABG². W badaniu wzięło udział 600 chorych (po 300 osób w każdej z grup). Po roku złożony punkt końcowy, który obejmował zgon, zawał serca (MI – myocardial infarction), udar mózgu i konieczność ponownej rewaskularyzacji, wystąpił u 8,7% pacjentów poddanych PCI i u 6,7% chorych, u których wykonano CABG (spełniono kryterium nie mniejszej skuteczności). Po 2 latach ryzyko złożonego punktu końcowego nie różniło się znamiennie (12,2 vs 8,1%; iloraz zagrożeń [HR – hazard ratio] 1,5 [0,9-2,52]), natomiast w grupie PCI większa była częstość ponownej rewaskularyzacji (9 vs 4,2%; HR 2,18 [1,1-4,32]).

W 2020 r. opublikowano wyniki 10-letnich obserwacji z badania PRECOMBAT³. Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił w grupie PCI z częstością 29,8%, natomiast w grupie CABG – 24,7% (HR 1,25). Nie było istotnych statystycznie różnic między PCI i CABG w zakresie częstości występowania złożonego punktu końcowego (zgon, MI, udar mózgu) (18,2 vs 17,5%; HR 1,00) ani śmiertelności całkowitej (14,5 vs 13,8%; HR 1,00). Konieczność ponownej rewaskularyzacji pojawiała się jednak znacznie częściej w grupie PCI (16,1 vs 8,0%; HR 1,98).

W badaniu Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study (NOBLE)⁴ porównano CABG z PCI z użyciem stentu uwalniającego lek (DES – drug eluting stent) nowej generacji w grupie 1201 pacjentów z LMD (598 randomizowano do grupy PCI, a 603 do grupy CABG; średni wynik w skali SYNTAX 23 pkt) leczonych w latach 2008-2015.

Po 5 latach obserwacji główny punkt końcowy (MACCE – major adverse cardiac and cerebrovascular event) obejmujący zgon, MI niezwiązany z zabiegiem, udar mózgu oraz ponowną rewaskularyzację wystąpił częściej w grupie poddanej PCI niż w grupie CABG (28 vs 18%; HR 1,48; p = 0,007). Śmiertelność całkowita w obydwu porównywanych grupach była niewielka (11,5 vs 9,5%; HR 1,04; p = 0,86). Natomiast PCI wiązała się z większą częstością występowania MI niezwiązanych z zabiegiem (7 vs 2%; p = 0,004) oraz ponownych rewaskularyzacji (16 vs 10%; p = 0,03). Zaobserwowano również mniejszą częstość udarów mózgu po 5 latach obserwacji w grupie CABG niż w grupie PCI (2 vs 5%, p = 0,08).

Kolejnym ważnym badaniem klinicznym porównującym rewaskularyzację przezskórną z leczeniem operacyjnym w LMD było badanie Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL)⁵, które przeprowadzono w 126 ośrodkach. Włączono do niego 1905 chorych (średni wiek 66 lat; 76% mężczyzn) ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej i punktacją w skali SYNTAX ≤32 pkt. W badaniu 948 pacjentów przydzielono losowo do grupy, w której zastosowano PCI z implantacją stentów DES, a 957 do grupy CABG. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmował zgon niezależnie od przyczyny, udar i MI oceniane łącznie po 3 latach obserwacji. Wystąpił on u 15,4% chorych leczonych PCI i u 14,7% w grupie CABG. Różnica ta była znacząca statystycznie dla równoważności (noninferiority) PCI z CABG przy p = 0,02, natomiast nie dla przewagi (superiority) PCI nad CABG przy p = 0,98. Nie było statystycznie znamiennych różnic między grupami w częstości występowania poszczególnych składowych głównego punktu końcowego, przy czym obserwowano trend ku większej częstości zgonów w grupie PCI w porównaniu z CABG (8,2 vs 5,9%; p = 0,11).

Drugorzędowy punkt końcowy obejmował wystąpienie zgonu, udaru i MI w 30 dniu od randomizacji. Wystąpił on u 4,9% pacjentów w grupie PCI z DES i u 7,9% w grupie CABG (p <0,001 dla równoważności, p = 0,008 dla przewagi). Kolejny drugorzędowy punkt końcowy obejmował łącznie zgon, udar i MI oraz rewaskularyzację związaną z niedokrwieniem po 3 latach. Wystąpił on u 23,1% chorych leczonych PCI i u 19,1% poddanych CABG (p = 0,01 dla równoważności, p = 0,10 dla przewagi). Ponowna rewaskularyzacja wynikająca z niedokrwienia była istotnie częściej konieczna w grupie PCI (12,6%) niż w grupie CABG (7,5%) (p <0,001), mimo że zamknięcie graftu było częstsze (5,4%) niż zakrzepica w stencie (0,7%) (p <0,001).

W 2019 r. Stone i wsp. opublikowali wyniki 5-letnich obserwacji z badania EXCEL⁶. Po 5 latach pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 22% pacjentów w grupie PCI i 19,2% w grupie CABG (różnica 2,8 punktu procentowego; 95% przedział ufności [Cl] −0,9-6,5; p = 0,13). Zgon z jakiejkolwiek przyczyny występował częściej w grupie PCI niż w grupie CABG (13 vs 9,9%; różnica 3,1 punktu procentowego; 95% Cl 0,2-6,1). W grupie PCI i CABG częstość występowania określonych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (5 vs 4,5%; różnica 0,5 punktu procentowego; 95% Cl −1,4-2,5) i zawału serca (10,6 vs 9,1%; różnica 1,4 punktu procentowego; 95% Cl −1,3-4,2) nie różniła się istotnie. Wszystkie zdarzenia naczyniowo-mózgowe występowały rzadziej w grupie PCI (3,3 vs 5,2%; różnica −1,9 punktu procentowego; 95% Cl −3,8-0), chociaż częstość występowania udaru nie różniła się istotnie w obu grupach (2,9 vs 3,7%; różnica −0,8 punktu procentowego; 95% Cl −2,4-0,9). Ponowna rewaskularyzacja była częstsza w grupie PCI niż CABG (16,9% vs 10%; różnica 6,9 punktu procentowego; 95% Cl 3,7-10).

W badaniu EXCEL wykazano, że u pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej i niską lub pośrednią punktacją w skali SYNTAX (≤32 pkt) rewaskularyzacja za pomocą PCI z implantacją stentu DES była metodą równoważną CABG w odniesieniu do złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, udar i zawał serca w czasie 5-letniej obserwacji.

W 2016 r. Neklar i wsp. opublikowali metaanalizę 5 badań randomizowanych: PRECOMBAT, Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX), NOBLE, EXCEL i badania niemieckich autorów⁷. Do analizy włączono 4594 chorych (u 2297 wykonano PCI, u pozostałych CABG). W badaniu NOBLE i EXCEL stosowano stenty DES nowej generacji, w 3 pozostałych stenty DES starszej generacji. Pierwszorzędowy punkt końcowy, który obejmował zgon, MI i udar mózgu, wystąpił z taką samą częstością w obydwu grupach (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,97; p = 0,73). Drugorzędowy punkt końcowy obejmował zgon, MI, udar mózgu i ponowną rewaskularyzację oraz prezentował skuteczność leczenia. Angioplastyka wieńcowa była mniej efektywną metodą niż CABG z uwagi na większą liczbę rewaskularyzacji (OR 1,36; p <0,001). Podano również wyniki analiz dotyczące pojedynczych punktów końcowych. Częstość występowania zgonów (OR 1,03; p = 0,61), zawałów serca (OR 1,46; p = 0,08) oraz udarów mózgu (OR 0,88; p = 0,53) nie różniła się w obu grupach. Natomiast ponowne rewaskularyzacje były istotnie częstsze w grupie PCI (OR 1,85; p <0,001).