Pacjent z migotaniem przedsionków i ostrym zespołem wieńcowym
dr hab. n. med. Adam Kern, FESC1,2
dr hab. n. med. Jacek Bil, FESC3
- Aktualne zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) i współistniejącym migotaniem przedsionków (AF)
- Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zestawieniu z wynikami najnowszych badań
- Podwójne czy potrójne leczenie przeciwzakrzepowe – wybór właściwej ścieżki terapeutycznej
Migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) stwierdza się u 2-4% dorosłych osób. Szacuje się, że po 55 r.ż. AF wystąpi u 1 na 3 osoby. Współwystępujące AF stwierdza się u 10-16% pacjentów zgłaszających się z zawałem serca (MI – myocardial infarction), w tym nowo rozpoznane przypadki stanowią 1/31. Patrząc z odwrotnej perspektywy – nawet 36% pacjentów z AF ma współwystępujący przewlekły zespół wieńcowy (CCS – chronic coronary syndrome). W tej grupie 45% osób przebyło MI2.
Leczenie ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) z wykonaniem lub bez przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) wymaga zastosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT – dual antiplatelet therapy) w prewencji ponownego MI lub zakrzepicy w stencie3. Z kolei u większości pacjentów z AF zaleca się doustne leczenie przeciwkrzepliwe (OAC – oral anticoagulation) w prewencji udaru i zatorowości systemowej. Tym samym ta grupa pacjentów wymaga szczególnej analizy w celu optymalizacji ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i powikłań krwotocznych.
Kwas acetylosalicylowy (ASA – acetylsalicylic acid) stanowi od dekad podstawę terapii CCS. W przypadku pacjentów z ACS dołącza się inhibitor P2Y12 w celu dalszej redukcji ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE – major adverse cardiovascular events). Obecnie w przypadku ACS preferuje się DAPT składającą się z ASA oraz silniejszego inhibitora P2Y12 (tykagrelor, prasugrel), ponieważ takie postępowanie w większym stopniu ogranicza ryzyko wystąpienia MACE niż stosowanie kombinacji ASA + klopidogrel. Niemniej wiąże się to często z większym ryzykiem powikłań krwotocznych4. W niedawnym badaniu ISAR-REACT 5 wykazano, że u pacjentów z ACS zastosowanie prasugrelu, w porównaniu z tykagrelorem, wiązało się z mniejszym ryzykiem MACE, przy podobnym odsetku powikłań krwotocznych5. Z kolei w badaniu POPular AGE zaobserwowano, że u pacjentów w wieku ≥70 lat z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST elevation acute coronary syndrome), bez AF, klopidogrel zmniejszał ryzyko krwawienia, a jego skuteczność w zapobieganiu MACE była porównywalna z tykagrelorem6.
