Jak zmniejszyć skalę zakażeń szpitalnych

to pod procedurę leczenia pooperacyjnego. Sepsę rejestruje się jako zakażenie szpitalne dopiero, gdy już nie da się jej „podłączyć” pod inną chorobę. Z mojego doświadczenia biegłego sądowego i członka wojewódzkiej komisji ds. badania zdarzeń medycznych wynika, że władze szpitali, nawet mając świadomość swojej winy, robią wszystko, aby odsunąć oskarżenie. Ale zamiatanie problemu pod dywan nie jest żadnym rozwiązaniem. Na zachód od Odry uczciwie ewidencjonują ZZOZ, bo mają świadomość, że aby skutecznie walczyć z zakażeniami, trzeba najpierw poznać problem, następnie przeanalizować przyczyny, wyciągać wnioski i podjąć odpowiednie działania. Mają tego efekty, skala zakażeń w Europie Zachodniej średnio waha się między 5 a 11 proc.

MT: To mniej więcej dwa razy mniej niż w Polsce.

A.G.: Mimo wszystko nie możemy powiedzieć, że w porównaniu ze światem jesteśmy bardzo zacofani i nic z tym nie robimy. Z zakażeniami szpitalnymi w Polsce walczymy od lat. Z zespołem kolegów z różnych uczelni już na początku lat 80. próbowaliśmy problemem zainteresować ówczesnego Głównego Inspektora Sanitarnego. Udało nam się wówczas wprowadzić bierną ewidencję. W latach 90. powstało Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych ze świetnymi specjalistami na czele: prof. Walerią Hryniewicz, prof. Piotrem Heczką. Wspólnie z prof. Jackiem Juszczykiem, prof. Andrzejem Küblerem, dr. Alfredem Sametem i innymi lekarzami promowaliśmy tę inicjatywę oraz współpracowaliśmy przy edukowaniu i opracowywaniu raportów. A w 2009 roku wyszła dyrektywa unijna, według której liczba zakażeń szpitalnych stała się kryterium bezpiecznej placówki medycznej. Mimo to wciąż gorzej sobie radzimy niż nasi zachodni sąsiedzi, ponieważ brakuje metodycznych działań. Dzisiaj placówki medyczne realizują programy przeciwdziałania ZZOZ w zakresie, jaki same sobie wyznaczą, i w większości ich starania są daleko niewystarczające. Na początku bieżącego roku zawiązała się nasza grupa, chcemy podejmowanymi działaniami wesprzeć Ministerstwo Zdrowia czy choćby Głównego Inspektora Sanitarnego w dążeniu do optymalizacji kontroli ZZOZ w Polsce. Chcemy też promować systemowe rozwiązania. Musimy jednak zacząć od zbadania problemu, czyli rzetelnego ewidencjonowania zakażeń.

MT: Dlaczego w Polsce tak trudno się przyznać, że doszło do zakażenia szpitalnego?

A.G.: Chcą uniknąć konsekwencji w postaci niższego kontraktu z NFZ, pogorszenia wizerunku i utraty zaufania pacjentów. Żeby zmienić podejście do raportowania, należy przestać piętnować szpitale, które wykażą nieco większą liczbę zakażeń szpitalnych. Trzeba dać im czas i narzędzia do naprawy sytuacji. Inaczej nie poradzimy sobie z tym problemem. Dlatego w grupie ekspertów, której przewodniczę, uznaliśmy, że lepszym rozwiązaniem jest pozytywna motywacja niż kary.

MT: Na czym miałoby polegać motywowanie?

A.G.: Placówki o najwyższych standardach sanitarno-higienicznych powinny być nagradzane dotacjami na rozwój albo doceniane podczas zawierania kontraktów z NFZ. W połowie 2017 roku przeprowadzone będzie kompleksowe kontraktowanie, wtedy to zapadną decyzje, które zakłady będą udzielały świadczeń w najbliższych latach. To dobry moment na wprowadzenie nowych wymagań epidemiologicznych. Przy czym system powinien premiować placówki, które przykładają należytą wagę do kwestii zarządzania ryzykiem klinicznym w rzeczywisty sposób, a nie zaniżając dane. Postulujemy też, aby bezpieczeństwo epidemiologiczne było warunkiem akredytacji. Nie może też być tak, że zakład ochrony zdrowia dostaje ISO, chociaż niestarannie realizuje program kontroli zakażeń. Poza tym leczenie powikłań jest niezwykle kosztowne. Dlatego NFZ winien doceniać szpitale, które wykazują się szczególną dbałością o wysoki standard higieniczno-sanitarny.

MT: Średnio 10-krotnie rośnie koszt leczenia pacjenta zakażonego. Szacuje się, że bezpośrednie koszty leczenia tych chorych sięgają w Polsce 800 mln zł rocznie.

A.G.: Każde zakażenie wiąże się z dłuższym pobytem pacjenta w szpitalu, np. w przypadku sepsy wynosi nawet kilkanaście tygodni. Koszty rosną, gdy trzeba stosować drogie antybiotyki. Pacjenci coraz częściej ubiegają się o odszkodowania za utratę zdrowia w wyniku zakażenia szpitalnego. Według szacunków w całej Unii Europejskiej ZZOZ ulega co roku ponad 4,1 mln pacjentów, natomiast 37 tys. umiera w ich wyniku. Ze względu na brak odpowiedniego raportowania w Polsce liczba przypadków śmiertelnych nie jest dokładnie znana, ale szacuje się ją na kilkadziesiąt tysięcy rocznie. Ponosimy olbrzymie koszty nie tylko finansowe, ale i społeczne.

MT: Wdrożenie jednolitych standardów i metodologii raportowania oraz stworzenie centralnego rejestru kontroli zakażeń szpitalnych jest jednym z postulatów, które wypracowała Grupa Ekspertów ds. ZZOZ.

A.G.: Ochrona zdrowia jest skomputeryzowana, są techniczne możliwości, żeby takie raportowanie prowadzić. Brakuje rozwiązań organizacyjnych, które należy opracować. Centralny rejestr jest szczególnie ważny, gdy mamy do czynienia z coraz groźniejszymi szczepami drobnoustrojów, np. w warszawskich szpitalach pojawiła się bakteria New Delhi, wyjątkowo oporna na działanie antybiotyków. Pacjent przywiózł ją z Afryki. Nie mogliśmy tego przewidzieć, ale należy się zastanowić, dlaczego dopuściliśmy do jej rozprzestrzenienia się. Gdyby można było zajrzeć do systemu i zobaczyć, że pojawił się nowy patogen, to dyrektorzy placówek mogliby zwołać zebranie grupy ds. kontroli zakażeń i przedyskutować, na ile szpital jest zabezpieczony, czy bezpieczeństwo poprawiłyby badania przesiewowe osób przyjeżdżających z zewnątrz, a może należy wprowadzić inne rozwiązania. Ale punktem wyjścia jest rozpoznanie problemu.

MT: Ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń obowiązująca od 2008 roku wprowadza obowiązek powoływania w placówkach ochrony zdrowia komisji ds. zakażeń szpitalnych. Na ile spełniają one swoją rolę?

A.G.: Spodziewano się obniżenia zakażeń szpitalnych o co najmniej 20 proc. Tak się jednak nie stało, ponieważ w tym zakresie nie robi się dostatecznie dużo. Najczęściej praca komisji sprowadza się do odnotowania zaistniałych zakażeń, jeśli nie uda się ich podciągnąć pod inne procedury medyczne. Nie chciałbym być niesprawiedliwy, bo być może w Polsce są szpitale, w których członkowie komisji dzień zaczynają od przeglądania oddziałów pod kątem zakażeń, pytają pielęgniarki o odczyny wenflonowe, pilnują regularnego szkolenia personelu, a jeśli dojdzie do zakażenia, to uczciwie je raportują, a następnie analizują przyczyny i wyciągają wnioski na przyszłość. W swojej praktyce nie spotkałem się z tak rzetelną pracą komisji. Trudno za ten stan rzeczy winić jej członków. Dla nich jest to praca dodatkowa, za którą ani nie idą profity, ani konsekwencje za niewywiązanie się z obowiązków. Konsekwentne analizy stanu higieniczno-sanitarnego placówki schodzą na dalszy plan, gdy muszą zająć się pacjentami. Dlatego kluczowe jest zwiększenie uprawnień oraz niezależności szpitalnych zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, wyznaczenie konkretnych obowiązków, za czym powinna iść gratyfikacja finansowa. Innym rozwiązaniem jest wprowadzenie funkcji case managera, który poza kontrolą zakażeń będzie racjonalizował politykę antybiotykową.

MT: W jaki sposób można osiągnąć poprawę profilaktyki zakażeń dzięki ograniczeniu antybiotykooporności?

A.G.: Już dziś 20-30 tys. Polaków umiera rocznie z powodu oporności drobnoustrojów na leki stosowane w terapii zakażeń. A im więcej stosujemy antybiotyków, tym bardziej musimy liczyć się z narastaniem problemu. Do niedawna myśleliśmy, że to gronkowiec złocisty stanowi poważne zagrożenie, a w tej chwili mamy inne oporne szczepy szpitalne: gronkowce koagulazo-ujemne oraz pseudomonas. Wydawało się, że już jesteśmy oswojeni z Klebsiella pneumoniae, dziś wiemy, że uodporniła się nawet na najmocniejsze antybiotyki. Ostre zapalenia płuc, które wywołuje, do niedawna były problemem Dalekiego Wschodu, dziś musimy z tym walczyć w Europie. Mamy do tego coraz mniej narzędzi, ponieważ nowe leki nie pojawiają się tak szybko jak mutacje bakterii. Dlatego niezbędne jest wprowadzenie polityki racjonalnego stosowania antybiotyków i środków dezynfekcyjnych. Dziś często antybiotyki są podawane lekkomyślnie, na wszelki wypadek.

MT: Żeby racjonalnie gospodarować lekami, zostały wprowadzone Receptariusze Szpitalne.

A.G.: To pożyteczne rozwiązanie, ale nie do końca spełniają one rolę ograniczania antybiotyków, ponieważ lekarz może, ale nie musi się do nich rygorystycznie stosować. Nawiązując współpracę z posłami, liczymy, że zostanie to uregulowane odpowiednimi przepisami. Jeśli tylko będzie wola parlamentu, będziemy wspólnie pracowali nad rozwiązaniami.

MT: W stanowisku Grupy Ekspertów ds. ZZOZ wysłanym do MZ szczególnie podkreślono edukację. Ale przecież szkolenia są prowadzone.

A.G.: Nie wystarczy pracownika raz wysłać na szkolenie i uznać sprawę za załatwioną, bo on za jakiś czas zapomni wiedzę, którą otrzymał. Musi być prowadzona permanentna edukacja. Zdarza się też, że placówki twierdzą, że szkolą personel, ale jak bliżej się temu przyjrzeć, widać, że odbywa się to sporadycznie i jest na poziomie przedszkolnym – lakoniczne pouczenie nowo zatrudnionego pracownika przez BHP-owca. Za mało jest metodycznych, systematycznych szkoleń. Świadczy o tym skala zakażeń, których przyczyną jest nieprzestrzeganie standardów higieny. W pracowniach endoskopowych wciąż dochodzi do zakażeń przewodu pokarmowego enterobakteriami przenoszonymi przede wszystkim przez brudne ręce i niezmienianie rękawiczek między pacjentami. Z tego samego powodu Clostridium difficile powodujący rzekomobłoniaste zapalenia jelit jest dziś plagą w szpitalach. Rotawirusy jeszcze kilkanaście lat temu zdarzały się wyłącznie na oddziałach niemowlęcych, dziś bywają na każdym oddziale. To wyraźny dowód, że z przestrzeganiem standardów i procedur higienicznych jest nietęgo. Chory kaszlący, gorączkujący, z ropiejącą raną nie powinien leżeć łóżko w łóżko z innym pacjentem przynajmniej do momentu ustalenia przyczyny infekcji. To nie musi być izolatka z nazwy, wystarczy sala wydzielana w razie potrzeby.

MT: Na czym miałaby polegać edukacja pacjentów, również wyeksponowana w piśmie do MZ?

A.G.: Chodzi o zwiększanie świadomości praw pacjenta, np. poprzez kampanie informacyjne. Pacjent ma prawo zatroszczyć się o swój dobrostan. Nie powinien bać się pytań, czy ręka przed wkłuciem została dobrze zdezynfekowana, czy opatrunek założony jest jałowy, czy branie antybiotyku jest uzasadnione. Nie może być biernym uczestnikiem i coraz częściej nie jest. Chwała mu, jeśli ufa, że personel jest dobrze wyedukowany, odpowiedzialny i przestrzega procedur, ale jeśli coś go niepokoi, powinien spokojnie zwrócić na to uwagę. Jednym z praw pacjenta jest oczekiwanie uzyskania od lekarza wyczerpującej i zrozumiałej informacji np. na temat zabiegu i ryzyka ewentualnego powikłania np. zabiegu operacyjnego, a także, czy krew do badania jest pobierana z zachowaniem najwyższej staranności higieniczno-sanitarnej chroniącej go przed dodatkowym zakażeniem.

MT: Lekarze nie zawsze mają czas na rozmowę.

A.G.: Ograniczenia personelu mają duże znaczenie nie tylko dla komunikacji z pacjentem, ale też skali zakażeń szpitalnych. Lekarze pracują na kilku etatach, są w ciągłym biegu, łatwiej wtedy o błędy i niedociągnięcia. Kiedy czas goni, stosuje się minimalną procedurę przygotowawczą do zabiegów. Dezynfekcja rąk zajmuje 30-40 sekund, pod warunkiem że na sali jest pojemnik ze środkiem dezynfekującym. Dlatego potrzeba zmian organizacyjnych pod kątem zwiększenia bezpieczeństwa epidemiologicznego. Lekarze amerykańscy i francuscy przed laty zawsze nosili przy sobie środek dezynfekujący. Ale oni już wtedy mieli świadomość, że jeśli nie zdezynfekują rąk, narażają pacjenta na zakażenie. Nie chciałbym powiedzieć, że tej świadomości brakuje polskim lekarzom, ale jest ona zbyt niska.

MT: Na ile dzisiaj możemy sobie poradzić z zakażeniami szpitalnymi?

A.G.: Nie da się ich wyeliminować całkowicie, co po części wynika z biologii. W przypadku ZZOZ nic bowiem nie jest dane raz na zawsze. Drobnoustroje ewoluują, a my, lekarze, nieustannie musimy dostosowywać się do zmieniającej się sytuacji. Mamy wiele zmutowanych wirusów grypy, co więcej, pojawiają się miksy wirusów ze środowiska zwierzęcego i ludzkiego: grypy ptasiej czy świńskiej. Nawet układ odpornościowy osób szczepionych może mieć problemy z rozpoznaniem tego patogenu. Nie jesteśmy w stanie raz na zawsze poradzić sobie z drobnoustrojami, ale powinniśmy dążyć, by zakażenia szpitalne nie przekraczały 5 do 8 proc. pacjentów korzystających z placówek medycznych, jak dzieje się to w Europie Zachodniej.