Algorytm

Postępowanie w polekowym uszkodzeniu wątroby

Lek. med. Anna Grabińska

Lek. med. Grzegorz Madej

II Oddział Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Dane epidemiologiczne

Polekowe uszkodzenie wątroby (drug induced liver injury – DILI) może być wywołane przez ponad 1 tys. dotychczas znanych substancji i środków leczniczych i jest najczęstszą przyczyną ostrego uszkodzenia wątroby w USA. Odpowiada też za połowę przypadków o przebiegu piorunującym, prowadzącym do niewydolności narządu.

Wśród substancji najczęściej odpowiedzialnych za polekowe uszkodzenia wątroby wymienia się: paracetamol, antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, hipolipemizujące i immunosupresyjne. Globalny udział poszczególnych leków w indukcji hepatotoksyczności podlega zróżnicowaniu geograficznemu. Przykładowo preparaty ziołowe i suplementy diety są odpowiedzialne za 9 proc. DILI w kulturach zachodnich, a w badaniach chińskich odsetek ten sięga aż 50 proc.

Spośród antybiotyków za DILI najczęściej odpowiedzialna jest amoksycylina z kwasem klawulanowym (z uwagi na dodatek kwasu), kotrimoksazol (przez składową sulfonamidową) oraz flukloksacylina. Szacuje się, że uszkodzenia wątroby doświadczy średnio jedna na 2,3 tys. osób, którym zalecono kurację amoksycyliną z kwasem klawulanowym.

W znacznym uproszczeniu uszkodzenie wątroby może mieć charakter bezpośredni, wiążący się z destrukcją hepatocytów (uszkodzenie miąższowe) lub dróg żółciowych (postać cholestatyczna, której głównym objawem jest żółtaczka). Możliwe jest również wystąpienie reakcji o prawdopodobnym podłożu immunologicznym, a przez to zwykle cięższym, nieprzewidywalnym przebiegu (reakcje idiosynkrazji). Szczególnymi postaciami DILI są zespół zanikających drobnych przewodów żółciowych (vanishing bile duct syndrome – VBDS), związany z niepomyślnym rokowaniem i rozwojem marskości żółciowej, oraz choroba wenookluzyjna (veno-occlusive disease – VOD) rozwijająca się najczęściej w następstwie stosowania leków przeciwnowotworowych.

Rozróżnienie poszczególnych typów w rutynowej praktyce klinicznej nie jest łatwe. Jednak z uwagi na chociażby odmienny charakter postępowania terapeutycznego ważne jest wyłonienie dominującego mechanizmu patologicznego. Pomocnym i łatwo dostępnym narzędziem może się okazać w tej sytuacji współczynnik R (tab. 1).

Czynniki ryzyka

Podstawową determinantą wystąpienia DILI jest oczywiście rodzaj zastosowanego leku. Zestawienie substancji leczniczych najczęściej uszkadzających miąższ wątroby wraz z podziałem na rodzaj procesu patologicznego, przedstawiono w tabeli 2. Zwykle DI...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania DILI jest wykluczenie innych potencjalnych przyczyn hepatopatii (ryc. 1). Narzędziami diagnostycznymi pozwalającymi na ustalenie rozpoznania są wywiad lekarski (szczególnie [...]

Leczenie

Terapia DILI polega przede wszystkim na zakończeniu leczenia preparatem podejrzewanym o hepatotoksyczność. W wielu sytuacjach jest to decyzja trudna, której podjęcie [...]

Rokowanie

Czas zdrowienia w głównej mierze zależy od mechanizmu uszkodzenia wątroby. W przypadku dominującej komponenty uszkodzenia miąższowego rekonwalescencja wynosi średnio 3,3 (±3,1) [...]

Różnicowanie

Uszkodzenia miąższowe wątroby wymagają różnicowania z wirusowymi zapaleniami tego narządu – szczególnie typu A, E, B, rzadziej C, CMV, EBV, HSV. [...]
Do góry