Obecnie, mając świadomość nieracjonalnego w wielu przypadkach stosowania antybiotyków, stoimy przed ogromnym wyzwaniem optymalizacji ich przepisywania, a pacjenci przed koniecznością akceptacji używania ich w sposób właściwy, czyli jedynie według zaleceń lekarza. W ostatnich latach korzystanie z antybiotyków wzrosło do poziomu, który budzi wiele obaw²¹. Szacuje się, że 1-3% światowej populacji codziennie zażywa przynajmniej jeden antybiotyk²². Ponownie − Polska należy do grupy państw Unii Europejskiej (UE) o bardzo wysokim zużyciu antybiotyków – 23,0 DDD (defined daily dose, definiowana dawka dobowa)/1000 mieszkańców/dzień (dane z 2018 r., sprzed pandemii)²³.

Jak wspomniano powyżej, w dużej mierze do szybszego powstawania oporności na działanie antybiotyków prowadzi ich nieracjonalne wykorzystanie. Główne zdefiniowane obecnie przyczyny rozwoju antybiotykooporności dotyczą:

• lekarza
  • nadmierne przepisywanie antybiotyków – szczególnie zalecanie ich w przypadku chorób wirusowych bądź „profilaktycznie”
  • zbyt szybkie decyzje o zmianie antybiotyku, „bo nie zadziałał”
• pacjenta
  • brak compliance – zbyt prędkie kończenie terapii, pomijanie dawek itp.
  • używanie pozostałych dawek antybiotyków w razie kolejnego przeziębienia
• innych powodów
  • nadużywanie antybiotyków w hodowli zwierząt i ryb
  • słaba kontrola rozprzestrzeniania się zakażeń, w efekcie konieczność mnożenia terapii
  • brak nadzoru nad rozwijającymi się możliwościami pozyskania antybiotyków bez recepty
  • zmiana statusu chemioterapeutyków z grupy przepisywanych na receptę (Rx) na bez recepty (OTC – over the counter), co skutkuje ich nieograniczoną dostępnością.

Oporność na antybiotyki rozwija się z czasem naturalnie, ale niewłaściwe ich stosowanie u ludzi i zwierząt przyspiesza ten proces.

Pojawia się już w literaturze określenie ery postantybiotykowej, w której zwykłe infekcje i drobne urazy znów zaczną zabijać, bo powszechne patogeny przestaną być wrażliwe na dostępne antybiotyki. Istnieje więc pilna potrzeba opracowania rozwiązań, które doprowadzą do ponownego wzrostu rozwoju nowych antybiotyków, w szczególności skierowanych przeciwko szczepom szybko nabywającym wielolekooporności. Za najbardziej krytyczną grupę w 2021 r. WHO uznało: prątki gruźlicy oraz lekooporne bakterie należące do Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobacteriaceae (w tym Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia i Proteus), które mogą powodować ciężkie i nierzadko śmiertelne infekcje, szczególnie zapalenia płuc⁶.

Ważnym (a już dostępnym) narzędziem o udowodnionym wpływie zmniejszającym lekooporność bakterii są powszechne szczepienia. Udowodniono to na przykładzie szczepienia przeciwko pneumokokom. Ze względu na odmienny mechanizm działania, oparty na immunologii i oporności nabytej, presja selekcyjna wywierana przez szczepienia populacyjne może eliminować szczepy lekooporne^24,25.

W oczekiwaniu na nowy wysyp antybiotyków, najważniejsza jest obecnie ochrona tych już istniejących, polegająca na ich racjonalnym stosowaniu i dzięki temu ograniczeniu powstawania nowych szczepów lekoopornych. Dodatkowym argumentem przemawiającym przeciwko nadmiernemu, nieracjonalnemu stosowaniu antybiotyków jest problem rosnącej liczby powikłań poantybiotykowych. W badaniach amerykańskich oszacowano, że 1 na 1000 recept wystawianych na antybiotyki skutkuje wizytą pacjenta na oddziale ratunkowym z powodu poantybiotykowych działań niepożądanych. Najczęstszymi objawami (ok. 79%) są reakcje alergiczne, zazwyczaj o łagodnym przebiegu, ale 6% spośród tych pacjentów trafia do szpitala²⁶. Antybiotyki o szerokim spektrum działania mogą istotnie wpływać na liczebność bakterii jelitowych, powodując szybką oraz znaczną zmianę składu jakościowego i ilościowego mikroflory jelit w wyniku antybiotykoterapii oraz rozwój dysbiozy²⁷.

Ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej dotyczy szczególnie terapii erytromycyną i penicyliną^28,29. Jest ona diagnozowana u 5-39% pacjentów i może wystąpić zarówno na samym początku, w trakcie, jak i do dwóch miesięcy po zakończeniu pełnego cyklu antybiotykoterapii^24,30. Nawracające biegunki poantybiotykowe częściej występują u pacjentów hospitalizowanych niż u tych przyjmowanych w laboratorium, gdyż wywołują je głównie patogeny szpitalne, jak Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Clostridioides difficile^31-35. Niektóre grupy antybiotyków, szczególnie stosowane w dużych dawkach, mogą także powodować bardzo poważne w skutkach działania narządowe, takie jak nefrotoksyczność, hepatotoksyczność, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN), bóle stawów, pogorszenie słuchu, objawy hematologiczne (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia).

W 2018 r. Komisja Europejska zleciła badanie mające na celu zwiększenie świadomości dotyczącej stosowania antybiotyków. Jednym z jego elementów była ankieta przeprowadzona w 28 krajach Wspólnoty wśród populacji osób w wieku >15 r.ż. Wyniki wskazały, że 32% osób biorących udział w tym sondażu stosowało antybiotyki w roku poprzedzającym ankietę. Jako najczęstszą przyczynę ich używania wskazano: zapalenie oskrzeli (16%), zapalenie gardła (14%), grypę (12%), infekcje dróg moczowych (12%) i gorączkę (11%)³⁶. Wyniki tej ankiety potwierdzono analizą rezultatów sprzedaży antybiotyków na terenie 6 krajów europejskich. Ilościowo najwięcej jednostek antybiotyków (DDD) sprzedano w przebiegu terapii zapalenia gardła (19,4%), kaszlu (19,2%), zakażeń układu moczowego (9,1%), przeziębienia (6,8%) i zapalenia zatok (6,8%). Szacunkowo 56% antybiotyków zastosowano w sposób nieuzasadniony: w leczeniu schorzeń wywoływanych przez wirusy, w szczególności w kaszlu (90%, głównie w terapii ostrego zapalenia oskrzeli), przeziębieniu (75%), zapaleniu gardła (60%) czy zapaleniu zatok (60%). W sytuacji zakażeń układu moczowego 90% przypadków podania antybiotyków było uzasadnione i głównie miało miejsce w zapaleniu pęcherza³⁷.

To stanowisko będzie dotyczyło racjonalnego stosowania antybiotyków w najczęstszych infekcjach układu oddechowego (ostre zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych, ostre zapalenie oskrzeli) oraz moczowego (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie układu moczowego [ZUM] u mężczyzn z cewnikiem moczowym, odmiedniczkowe zapalenie nerek, urosepsa). Są to bowiem, jak wskazano, najczęstsze powody przepisywania antybiotyków zarówno w Europie, jak i w Polsce.

Choroby układu oddechowego (z wyłączeniem zapaleń płuc)

Ostre zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych

Ostre zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych w zdecydowanej większości przypadków ma etiologię wirusową: u dorosłych i dzieci do 3 r.ż. zakażenia wirusowe odpowiadają za 85-95%, a u dzieci w wieku 5-15 lat za 70% przypadków tej choroby³⁸. Do wirusów najczęściej ją wywołujących należą: rynowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirus Epsteina-Barr (EBV – Epstein-Barr virus), wirusy Coxsackie, wirus opryszczki, wirusy grypy i paragrypy^39-41. Pewne ustalenie etiologii bez badań mikrobiologicznych lub identyfikacji wirusa jest trudne, ale ze względu na znaczący odsetek patogenów wirusowych należy przyjmować, że mamy do czynienia z tą etiologią, jeżeli całość objawów klinicznych lub stan pacjenta nie wskazują na inną przyczynę. Szczególnie istotne są (ze względu na częstość występowania i zostaną omówione) zakażenia wywołane przez Streptococcus pyogenes i Fusobacterium necrophorum. Z powodu powszechnego przekonania o znaczeniu paciorkowców w etiologii tej choroby, ostre zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych stanowi najczęstszą przyczynę nadużywania antybiotyków w Polsce.

Angina paciorkowcowa

Wśród infekcji bakteryjnych szczególnie istotna jest angina spowodowana przez Streptococcus pyogenes ze względu na wysoki potencjał epidemiczny tej bakterii, możliwość wystąpienia powikłań ropnych (ropień zagardłowy, ropień okołomigdałkowy) oraz o charakterze immunologicznym (kłębkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna) po przebytym zakażeniu. Transmisja Streptococcus pyogenes najczęściej zachodzi drogą kropelkową. Okres wylęgania zwykle wynosi od 12 godzin do 4 dni. Paciorkowcowe zapalenie gardła częściej występuje u dzieci (ok. 15% zakażeń) niż u dorosłych (4-10% zakażeń)^42-44. W przypadku podejrzenia zakażenia tym patogenem bardzo przydatne jest wykonanie powszechnie dostępnego testu identyfikującego streptokoka (StrepA) i wdrożenie właściwej, w tej sytuacji antybiotykowej, terapii.

Zapalenie gardła wywołane przez Gram(-) Fusobacterium necrophorum

Choć wytyczne dotyczące zapalenia gardła oraz artykuły przeglądowe skupiają się na diagnostyce i leczeniu osób z zakażeniem paciorkowcowym, dane epidemiologiczne sugerują, że wśród pacjentów w wieku 15-30 lat zapalenie gardła wywołane przez Fusobacterium necrophorum może występować równie często jak paciorkowcowe zapalenie gardła, w diagnostyce różnicowej należy więc uwzględnić paciorkowce grupy A i F. necrophorum⁴⁵. Szczególnie dotyczy to przypadków infekcji nawracających.