Medical Tribune: Kiedyś kobiecie w ciąży radzono jadać za dwoje, a dzisiaj słyszy, aby pilnowała swojej wagi. Masa ciała przyszłego dziecka ma początek w brzuchu mamy?

Dr n. med. Izabela Krzyśko-Pieczka: Zdecydowanie tak. Dzięki epigenetyce wiemy, że nasze geny, które dziedziczymy po przodkach, ulegają różnej ekspresji w zależności od czynników środowiskowych, takich jak dieta, stres bądź stan zapalny organizmu.

Nasze przyszłe zdrowie metaboliczne, również w kontekście ryzyka rozwoju choroby otyłościowej za rok, dekadę albo jeszcze później, ma początek w życiu wewnątrzmacicznym, w brzuchu naszych mam. Jest to związane z procesem programowania metabolicznego, ściśle związanym z epigenetyką, który ma swój początek na najwcześniejszych etapach rozwoju organizmu. To, w jaki sposób będzie funkcjonowała nasza mama w okresie ciąży – w kontekście nie tylko zwrócenia uwagi na zbilansowany sposób odżywiania się podczas ciąży, ale również w okresie jej planowania – będzie miało istotny wpływ na zdrowie metaboliczne urodzonego dziecka. Przyrost masy ciała przyszłej mamy w okresie ciąży – w jej skrajnościach zarówno zbyt dużego, jak i zbyt małego przyrostu – może potencjalnie negatywnie wpływać na zdrowie metaboliczne dziecka, również w związku ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby otyłościowej na dalszych etapach życia.

Sposób odżywiania się mamy w ciąży jest jednym z kluczowych graczy w kontekście przyszłego zdrowia metabolicznego dziecka, ale na programowanie metaboliczne naszego potomka będą miały wpływ również inne czynniki, takie jak szeroko rozumiane sytuacje stresowe w trakcie ciąży, to, czy dziecko przyjdzie na świat drogą naturalną, czy drogą cięcia cesarskiego, jak będziemy się nim opiekować w pierwszych latach jego życia. Teoria 1000 pierwszych dni – czyli czas od poczęcia do 3 r.ż. dziecka – zwraca szczególną uwagę na znaczenie opieki nad dzieckiem w aspekcie żywienia w tym okresie.

MT: Urodzenie potomka o wadze >4 kg przysporzy mu kłopotów z otyłością?

Dr n. med. Anna Gertig-Kolasa: Urodzeniowa masa ciała sama w sobie nie jest bezwzględnym wyznacznikiem warunkującym ryzyko rozwoju nadmiernej masy ciała w kolejnych latach życia. Noworodki są bardzo różne, a urodzeniową masę ciała zawsze powinniśmy oceniać w kontekście rozwoju dziecka, czyli również tygodnia ciąży, w którym przychodzi ono na świat. W tym aspekcie neonatolodzy i pediatrzy, oceniając noworodka, powinni opierać ocenę na siatkach centylowych masy i długości ciała, które dają pewien wzór, odnośnik do normy. Ale jeśli dziecko rodzi się w skrajnościach względem tych punktów odniesienia – z hipertrofią lub hipotrofią, to ryzyko niekorzystnego rozwoju hormonalno-metabolicznego w dalszych latach życia jest zwiększone. Jednak w takich sytuacjach mówimy o potencjalnie zwiększonym ryzyku, a nie o wyroku metabolicznym dotyczącym jego przyszłego funkcjonowania. Ważne, aby dzieci ze zwiększonym ryzykiem rozwoju m.in. choroby otyłościowej od samego początku objąć opieką, aby w ramach opieki położnych i podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) te dzieci, a przede wszystkim ich rodziców, odpowiednio wesprzeć edukacyjnie. Ważne, aby zadbać o pomoc w zakresie naturalnego karmienia noworodka w pierwszych miesiącach życia, edukować na temat odpowiedniego rozszerzania diety niemowlęcia, promować od samego początku aktywność fizyczną. Bo nawyki związane ze zdrowym stylem życia w aspekcie zarówno żywienia, jak i aktywności fizycznej kształtują się w pierwszych latach życia. Jeśli te zdrowe nawyki uda się wypracować na wczesnym etapie rozwoju, łatwiej będzie uniknąć potencjalnych negatywnych konsekwencji związanych z ewentualną genetyką i epigenetyką.

Z pytaniem „Dziecko z tego nie wyrośnie?” my, specjaliści spotykamy się w poradniach każdego dnia, gdy rodzice zgłaszają się z dzieckiem mającym „od zawsze” problem z nadmiernym przyrostem masy ciała. Wszyscy, odkąd pamiętam, zawsze mówili, że dziecko z tego wyrośnie. Choroba otyłościowa w wieku rozwojowym jest z definicji chorobą przewlekłą, która wiąże się z ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań kardiometabolicznych, więc musimy ją rozpoznawać i leczyć – bo z tej choroby się nie wyrasta. A im wcześniej wdrożymy leczenie, przede wszystkim niefarmakologiczne, bazujące na stopniowej modyfikacji stylu życia, tym będzie ono skuteczniejsze.

Dodatkowym ogromnym plusem rozszerzenia świadomości społecznej związanej ze zdrowym stylem życia będzie objęcie nim członków rodziny – mamy, taty, rodzeństwa, może również dziadków. Na każdym etapie życia można efektywnie zadbać o własne zdrowie metaboliczne, niezależnie od aktualnej masy ciała.

MT: Słusznie więc nadwaga/otyłość traktowana jest jako choroba przewlekła wieloczynnikowa?

A.G.-K.: Tak. Przede wszystkim otyłość musimy traktować poważnie w aspekcie zdrowia. Jak już wspominałyśmy, jest ona chorobą przewlekłą, nieustępującą samoistnie, skłonną do nawrotów i wiąże się z ryzykiem rozwoju wielu poważnych powikłań, takich jak choroby sercowo-naczyniowe, m.in. nadciśnienie tętnicze, choroby metaboliczne, m.in. stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2, przewlekła choroba nerek, choroby zwyrodnieniowe układu kostno-stawowego, zaburzenia układu oddechowego bądź problemy natury psychologiczno-psychiatrycznej. A na jej rozwój w aspekcie najczęstszego jej rozpoznania, czyli otyłości pierwotnej, ma wpływ wiele czynników, przede wszystkim środowiskowych, czyli potencjalnie modyfikowalnych, takich jak zbilansowana dieta, regularna aktywność fizyczna, zadbanie o dobrostan psychiczny szczególnie w kontekście odpowiedniej ilości snu i unikania stresu. Reasumując: podstawą leczenia choroby otyłościowej jest leczenie niefarmakologiczne, bazujące na wprowadzaniu stopniowej modyfikacji stylu życia naszych pacjentów i ich rodzin.

MT: Na długiej liście winowajców są zaburzenia metaboliczne i hormonalne oraz współistniejące z otyłością schorzenia. Które z nich są najgroźniejsze?

A.G.-K.: U zdecydowanej większości naszych pediatrycznych pacjentów choroba otyłościowa jest konsekwencją nierównowagi pomiędzy ilością energii przyjmowanej i wydatkowanej, co jest związane głównie ze wspomnianymi już czynnikami środowiskowymi. Wówczas rozpoznajemy otyłość pierwotną. I ta jest zdecydowanie najczęstsza, bo odpowiada za ponad 90% wszystkich przypadków choroby otyłościowej w wieku rozwojowym. Na drugim biegunie znajduje się otyłość wtórna, która może wynikać z zaburzeń hormonalnych, takich jak zespół/choroba Cushinga, niedoczynność tarczycy bądź niedobór hormonu wzrostu, zaburzeń genetycznych, i to zarówno pod postacią zespołów genetycznych takich jak zespół Pradera-Williego, jak i przyczyn monogenowych – np. najczęstsza w tej grupie rozpoznań jest mutacja genu MC4R, który odgrywa kluczową rolę m.in. w regulacji apetytu i wydatkowaniu energii. Rozwój otyłości wtórnej może być również konsekwencją przyjmowania leków, np. niektórych leków przeciwpadaczkowych, neuroleptyków. Ważne jest rozpoznanie tzw. czerwonych flag otyłości u dzieci, aby wdrożyć pilną diagnostykę i wprowadzić odpowiednie leczenie przyczynowe.

MT: O insulinooporności, która jest zaburzeniem metabolicznym, mówimy wtedy, gdy insulina traci kontrolę nad regulacją glukozy. Zazwyczaj pacjenci dowiadują się o tym w dorosłym wieku. Co się dzieje w organizmach nastolatków, a nawet dzieci, u których coraz częściej wykrywa się oporność na insulinę?

I.K.-P.: Dokładnie to samo co w organizmach dorosłych – nadmiar tkanki tłuszczowej i generowany przez nią stan zapalny doprowadzają do oporności na insulinę, co w konsekwencji zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, stłuszczenia wątroby, zespołu metabolicznego oraz chorób sercowo-naczyniowych. Jednak pamiętajmy, że insulinooporność to nie choroba, ale raczej jej objaw, w dodatku w pełni odwracalny, a najlepszym lekiem zwiększającym insulinowrażliwość jest aktywność fizyczna.

MT: Rodzice mają świadomość, że na otyłość dzieci pracuje przemysł żywności, a od niedawna także farmaceutyczny produkujący słodkie żelki witaminowe?

I.K.-P.: Niestety, mamy poczucie, że żyjemy w czasach, gdzie reklama niezdrowej żywności jest bardzo agresywna i często w sposób nieświadomy stajemy się jej ofiarami. Wiele niezdrowych, przetworzonych produktów przedstawianych jest jako zdrowe czy wręcz konieczne dla prawidłowego rozwoju dziecka i rodzice często ulegają tej presji. Dlatego jako lekarze staramy się zawsze edukować rodziców i dzieci, żeby zamiast na rzucające się w pierwszej kolejności jaskrawe napisy na opakowaniach zwracali uwagę na tabele składników odżywczych, skład produktu i jego wartość kaloryczną.